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L’hôpital à l’épreuve des réformes

Entre institution et organisation
Gilles Herreros
p. 23-36

Texte intégral

1Le plan hôpital 2007, (qui sera bientôt relayé par « hôpital 2012 »), prévoyait une série de mesures ayant pour vocation de transformer le fonctionnement des organisations hospitalières. Amélioration de la qualité du soin avec les démarches d’accréditation, nouvelles formes de coopérations internes entre professionnels via la mise en œuvre de la Nouvelle Gouvernance (NG), maîtrise des coûts au moyen d’une mesure serrée des activités via la T2A (Tarification à l’activité), mise en place de collaborations externes avec la constitution de réseaux de soins… le programme est ambitieux.

2Sans prétendre, ici, à une analyse fouillée et encore moins à un bilan définitif de ce plan (l’année 2007 n’étant pas encore écoulée), quelques observations peuvent d’ores et déjà être avancées. Elles prennent appui sur des recherches conduites depuis plusieurs années en milieu hospitalier et plus précisément sur des travaux réalisés, d’une part avec le concours de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la pérennisation de la démarche qualité (G. Herreros, B. Milly, 2006), et d’autre part sur commande de la Mission d’Evaluation et d’Audit Hospitalier (MEAH) à propos de la mise en œuvre de la Nouvelle Gouvernance (G. Herreros, B. Milly, 2005). En substance, et pour le dire de façon ramassée, il nous semble que l’hôpital public est aujourd’hui dans une situation d’entre-deux : la dimension institutionnelle ne produit plus les régulations attendues, alors que le caractère organisationnel de l’hôpital n’est pas encore affirmé. Du coup, nombre de personnels sont en difficulté, et l’on peut considérer que nous sommes actuellement en présence d’un sérieux malaise des personnels hospitaliers.

3Dans un premier temps, nous allons préciser ce que nous entendons par la fin des régulations institutionnelles et rappeler ce qu’est une organisation. Nous avancerons parallèlement quelques considérations générales sur ce que nous croyons être à l’œuvre au sein de l’hôpital et que nous nommons « le balbutiement de l’organisation ». Dans un second temps, nous illustrerons ces considérations en prenant appui sur ce que nous semble révéler, pour partie au moins, la mise en œuvre de la Nouvelle Gouvernance (NG).

Institution et organisation : deux niveaux différents

4Les termes d’institution et d’organisation sont souvent confondus et en particulier dans le milieu hospitalier où, ce qui fût un temps nommé l’analyse institutionnelle par nombre de chercheurs (par exemple R. Lourau, 1970 et, dans un autre registre R. Kaes, 2000) a largement contribué à entretenir la confusion. Nous pensons pourtant qu’il est utile de distinguer les deux instances. L’institution hôpital renvoie à un méta-niveau qui assure des régulations générales grâce à l’intériorisation par les acteurs d’un véritable programme comportementale indiquant en toute circonstance ce qu’il convient de faire au sein de l’institution. L’organisation hospitalière désigne une entité précise (l’hôpital x ou y) dont le fonctionnement est largement régi par les coordinations locales que les acteurs mettent en place pour articuler leurs activités. Sur la base de cette définition, nous suggérons que la partie institutionnelle de l’hôpital est en déclin alors que la dimension organisationnelle ne parvient pas à éclore vraiment.

Le déclin d’une institution

5À l’instar de ce que suggère F. Dubet (2003), nous pensons que le programme institutionnel qui fournissait nombre de régula­tions à l’hôpital est largement déclinant. Pour faire simple, on peut considérer que ledit programme institutionnel a longtemps proposé une configuration, une topique, claire de l’univers hospitalier. Tout d’abord, en haut de l’édifice, réside le médecin. Fort de sa science, de ses connaissances, de sa formation, il incarne celui qui soigne, celui qui sait, celui qui sauve. Pour qu’il puisse mener à bien sa tâche chacun doit se plier à ce qu’il souhaite, à ce qu’il dit. Les soignants, l’administration, le patient attendent qu’il exige, qu’il fasse. Chacun se plie à son autorité, non pas seulement hiérarchique mais aussi et surtout symbolique. Les soignants, infirmiers en tête, s’appliquent à le servir, ils apprennent de lui, le considèrent, le vénèrent parfois. Les patients suivent à la lettre ses conseils ; l’horizontalité que leur impose leur état de malade alité, la grandeur du médecin consolidée par tous, les poussent à une docilité respectueuse. L’administration, quant à elle, assure l’intendance ; elle pilote l’octroi de moyens que les médecins trouvent toujours insuffisants pour mener à bien leur mission de service public.

6Longtemps, cet édifice institutionnel (qui même s’il n’a bien évidemment jamais existé sous cette forme parfaite, n’en affichait pas moins quelques solides inclinations de ce type) a assuré les régulations principales du fonctionnement hospitalier. Chacun savait ce qu’il devait faire, quels étaient les comportements attendus, ce qui était ou non envisageable. Tout en haut la verticalité de la science et du médecin, tout en bas l’horizontalité passive du patient, et au milieu la dévotion des professionnels qui s’affairent pour servir au mieux. Au sien de cette configuration institutionnelle chacun connaît sa place, son rang et s’y conforme.

7Depuis de nombreuses années, un processus de déconstruction de cet ordre, de cet ordonnancement, est à l’œuvre. Il marque sinon la fin du programme institutionnel précédemment décrit tout du moins son déclin prononcé. Le médecin n’est plus auréolé du même prestige. La symbolique attachée à sa fonction s’effrite sous la pression des uns et des autres. Ainsi, les soignants ne veulent plus être de simples petites mains (« ni bonne, ni conne, ni nonne » entend-on depuis 20 ans déjà) et revendiquent une position d’experts à part entière. Ils se réclament, en effet, dans leurs domaines, d’une solide expertise et aspirent, comme les médecins, à la possibilité de diagnostiquer (diagnostic infirmier), de se spécialiser (les infirmières anesthésistes, les infirmières puéricultrices, les infirmières de bloc opératoire…), de structurer leur profession (mise en place d’un « ordre » infirmier…).

8De leur côté, les administrations n’acceptent plus que les uns ou les autres occultent les dimensions économiques du fonctionnement hospitalier et elles en appellent à une gestion au plus près des entités hospitalières (comme si elles étaient « des entreprises » disent certains).

9Enfin, pour ce qui concerne les malades, on peut considérer qu’ils se font de plus en plus impatients, exigeants, s’appuyant parfois sur des connaissances qui leur permettent de discuter, de controverser, le traitement qui leur est proposé. En lieu et place du patient docile et largement muet se dessine donc un usager potentiellement revendicatif, susceptible de devenir plaignant devant les tribunaux, n’hésitant pas ainsi à transformer le médecin ou tout autre acteur professionnel de l’hôpital en simple justiciable et parfois en condamné.

10Dans un tel contexte, les repères d’autrefois ne fonctionnent plus. Les régulations installées depuis toujours s’effondrent. Bien évidemment il ne s’agit pas de regretter une période qui aurait été parée de toutes les vertus. Nous ne rencontrons que très rarement des nostalgiques d’un passé où tout était clair et où chacun savait qu’elle était la voie qui lui était tracée. Par contre, constatant le déclin des régulations classiques de l’institution, une question s’impose : quels sont les nouveaux équilibres qui se sont mis en place ?

Les balbutiements de l’organisation

11Les réformes hospitalières engagées depuis une vingtaine d’années semblent porter en elles l’intention de transformer les hôpitaux en organisations. Par exemple la loi de 1991 qui rendait obligatoire la mise en place de projet d’établissement marquait assez nettement cette volonté. Le plan hôpital 2007 affichait aussi cette intention, et encore plus nettement pensons nous, en reprenant les quatre grands axes évoqués dans le préambule de ce texte : qualité, gouvernance, tarification à l’activité, réseaux de santé. Avec la qualité, c’est à une réflexion sur les pratiques que sont invités les acteurs de l’hôpital. Avec la Nouvelle Gouvernance et la mise en place de « Pôles », c’est vers un redécoupage des activités que l’on s’oriente. Avec la T2A c’est le rapport coûts/recettes qui est mis en avant. Avec les réseaux de santé c’est le lien territoire/établissement qui est souligné. Toutes ces orientations semblent inviter l’hôpital à ressembler non pas forcément à une entreprise (ce slogan hôpital-entreprise, très à la mode dans les années quatre-vingt-dix, s’est révélé assez souvent dévastateur) mais bien plutôt à une organisation. Mais qu’est ce qu’une organisation ?

12C’est évidemment une gageure que de se proposer de définir ce qu’est une organisation dans un texte aussi court que celui-ci. Indiquons donc simplement qu’une organisation peut se comprendre comme un ensemble d’individus, de collectifs, de moyens techniques, attachés les uns aux autres dans la perspective d’atteindre certains objectifs. Ainsi définie, l’organisation apparaît comme ayant un point nodal : le mode d’attachement qui associe d’une part les acteurs entre eux, d’autre part les choses (les objets, les techniques, les règles, les procédures…) entre elles, et enfin les acteurs et les choses. Quel est le mode d’attachement qui prévaut à l’hôpital ? Les observations réalisées ces dernières années nous laissent à penser que lesdits attachements posent de nombreuses difficultés. Nous en relèverons ici au moins trois : le fétichisme des règles, la pratique du « comme si », la crispation sur les identités.

Le fétichisme des règles

13Au travers de recherches conduites, notamment sur le thème de la pérennisation de la qualité, nous avons pu constater combien l’invitation à recourir aux procédures et autres modes opératoires était constante à l’hôpital, au point de se transformer parfois en une incantation fétiche. En effet, de toute part, les personnels sont enjoints à se conformer fidèlement aux modes opératoires, aux guides de bonnes pratiques et autres référentiels qui encadrent leurs activités. La continuité du soin, la sécurité de celui-ci, sa qualité, sont supposées dépendre de la mise en conformité des gestes de chacun aux textes qui sont sensés régir les comportements de tous. Résulte, de cette inclination, une telle inflation de procédures, une telle fétichisation de celles-ci ( « écrivez ce que vous faites et faites ce que vous écrivez ») que les acteurs finissent par en éprouver de la lassitude. Tout en remarquant que les procédures peuvent être nécessaires et constituer des points de repères, nombreux sont ceux qui déplorent, d’une part la standardisation du soin que celles-ci finissent par suggérer, et d’autre part leur caractère souvent inapplicable. Là où les uns (notamment les cadres) insistent sur le respect des référentiels, les autres soulignent les situations paradoxales dans lesquelles ils se trouvent plongés. On leur demande de faire pour le mieux en respectant les règles, les textes, les procédures et autres protocoles alors que, faire pour le mieux, suppose souvent des initiatives, des gestes et des attitudes non prescrits, non-programmés, non planifiés. L’appel à la gestion du soin par la procédure tourne à l’obsession ; la règle qui dit ce que le soin doit être devient une sorte de fétiche qui est brandit devant les personnels. « Respectez le Totem, sinon gare ! Non seulement vous faites encourir un danger au patient, vous nuisez à l’image de l’hôpital, mais vous prenez également une responsabilité personnelle ». De la règle, des procédures, des modes opératoires est attendue la performance. Investissant ainsi les guides des bonnes pratiques en outil de la qualité, la tendance à la fétichisation est à l’œuvre. Du fétiche, et de sa vénération, viendra le salut !

La logique du « comme si »

14Les réformes hospitalières sont toutes inscrites dans des limites de temps qui sont supposées rythmer leur mise en œuvre. Ainsi, par exemple, tous les établissements de France devaient-ils avoir été accrédités (validation 1 ou validation 2) dans des délais précis. Ces impératifs, que l’on peut bien évidemment comprendre, ont des effets pervers non négligeables. Ainsi, un établissement fera tout son possible pour donner à voir des pratiques de qualité, quitte à s’inscrire (partiellement au moins) dans une stratégie du type « Potemkine » (faire briller le pont du navire au moment de la visite, même si les soutes du navire laissent passablement à désirer). Évidemment, personne n’est dupe, ni les acteurs de l’établissement, ni les experts visiteurs, ni les autorités accréditant l’hôpital, mais tout le monde fait « comme si » ce qui avait été vu correspondait à ce que les choses sont vraiment. Du coup, les acteurs doutent du bien fondé de la démarche. Quelle est la vérité d’une accréditation si chacun sait que des manquements importants existent ? Certes, ceux-ci peuvent être pointés et des recommandations peuvent être faites, mais l’effet « façade » génère souvent de solides doutes. Le « faire comme si » est la conséquence directe d’une politique de réforme qui veut être menée au pas cadencé. On peut comprendre l’urgence du changement, mais les effets engendrés peuvent être catastrophiques : décrédibilisation du processus en cours, désengagement des personnels, hostilité à l’égard de réformes… Prendre le temps, d’expliquer, d’écouter, de négocier, de rectifier en ralentissant le « faire comme si » pourrait être une manière de gagner du temps ou, au moins, de ne pas en perdre trop.

15Au bout du compte, cette logique du « comme si » est assez largement une habitude bureaucratique au travers de laquelle on laisse entendre que le réel et le formel se confondent. Si ce qui est écrit et ce qui est pratiqué se superposent, la pensée bureaucratique suggère fort logiquement que pour changer les pratiques, il suffit donc d’écrire le changement. Ce mode de raisonnement, bien que très répandu dans les faits, est au plan organisationnel un archaïsme absolu (M. Crozier, 1963). L’organisation bureaucratique se leurre à considérer que c’est la règle formelle qui donne la régulation. Ce leurre est possible tant que l’essentiel des régulations est donné par un programme institutionnel fournissant une base commune aux acteurs. Mais lorsque celui-ci disparaît ou est sur le déclin, la bureaucratie et les textes qui la font apparaissent dans toute leur nudité : ils ne peuvent fabriquer du commun. C’est dans cette configuration que nous semble se trouver l’hôpital. L’institution ne fournit plus le ciment de la coopération et les textes des réformes ne permettent pas de travailler à l’émergence d’une dimension organisationnelle autre que bureaucratique. L’absence de repères qui en résulte provoque des crispations et des replis identitaires.

La crispation sur les identités

16L’univers hospitalier nous apparaît comme fortement marqué par la question des identités. Elles sont au coin de toutes les lèvres et sont sans cesse mobilisées. Par exemple, chaque établissement revendique une image, un style, particuliers évoquant la « culture des lieux ». Chaque catégorie de professionnels affiche son attachement à son statut, entendant distinguer résolument celui-ci de ceux des catégories voisines. Chaque position statutaire se voit déclinée en une multitude de spécialités qui constituent autant de nouvelles frontières identitaires spécifiques. Chacun tient à marquer spatialement (son service) ou bien encore temporellement son territoire (son équipe d’affectation). À toutes ces subdivisions s’en ajoutent d’autres, la position hiérarchique de chacun bien sûr, mais aussi l’école où l’on a reçu sa formation, la génération (d’âge) à laquelle on appartient etc.… Ce souci de l’appartenance, dont on pourrait dire qu’il est légitime parce qu’il correspond à une quête d’identité, finit principalement par engendrer des frontières, des clivages et, bien évidemment, là où existent des frontières, se trouvent forcément des « gardes frontière », tous plus jaloux les uns que les autres du territoire dont ils ont la charge. Ainsi, de proche en proche le territoire hospitalier se révèle être marqué par une multitude de forteresses, où des micro-féodalités se disputent, des pouvoirs s’affrontent, chacun cherchant à faire valoir « son ordre » (celui des médecins, celui des infirmières) ou sa langue (et notamment « la langue rennaise »).

17Dans un tel contexte, les coopérations existent bien sûr, mais elles sont réduites à de simples interfaces au cours desquelles la compréhension réciproque des pratiques s’avère beaucoup moins présente que la manifestation de la distance à l’autre. Fétichisme des règles, logique du « comme si », crispations identitaires, voilà au moins trois obstacles à la constitution d’organisations hospitalières entendues comme des entités où l’attachement des gens et des choses se trouve être réfléchi, négocié, modulé, sans cesse revisité. La mise en œuvre de la Nouvelle Gouvernance atteste, par bien des aspects, cette proposition d’analyse.

La mise en œuvre de la nouvelle gouvernance : quelques constats

18Les observations qui suivent résultent d’une recherche conduite en 2005 pour le compte de la MEAH auprès d’établissements qui avaient accepté d’expérimenter la mise en œuvre de la Nouvelle Gouvernance (Herreros, Milly, 2005). Rappelons les principales dispositions du texte et livrons quelques constats. Pour l’essentiel, le dispositif Nouvelle Gouvernance (vocabulaire à l’origine anglo-saxon, emprunté au monde du management de l’entreprise) vise tout d’abord à instaurer une meilleure collaboration entre les instances médicales et les équipes de direction administratives des établissements de santé. Pour ce faire, une entité, nommée Conseil Exécutif, composée à parité de médecins et de directeurs est mise en place. Les représentants de médecins sont élus, les directeurs nommés et les uns et les autres sont invités à débattre de façon régulière des principales orientations stratégiques de l’hôpital. Cette instance, qui n’est que consultative, prépare néanmoins les travaux et décisions du Conseil d’Administration. L’objectif est ici clairement affiché d’associer le personnel médical à la gestion de l’établissement.

19La seconde grande disposition du texte relatif à la NG concerne la mise en place de pôles au sein de chaque établissement. Ces pôles sont des regroupements d’activités, des regroupements de services et sont appelés à devenir les véritables « unités de production de soins » au sein de l’établissement. Le découpage en pôles de chaque hôpital relève de la responsabilité des équipes dirigeantes qui choisit ses propres critères pour arrêter les frontières de la nouvelle « polarisation ». Chaque entité nouvellement constituée est dirigée par un conseil de pôle composé d’un médecin, d’un représentant de la direction de l’établissement et d’un cadre de santé. Cette instance de pilotage est supposée définir les orientations des pôles et est invitée à entrer dans une contractualisation de son activité avec la direction de l’établissement. Cette notion de contractualisation est un élément clef de la Nouvelle Gouvernance. Les services fédérés par le pôle ne peuvent obtenir de moyens qu’au regard, d’une part de l’activité du pôle (nature des actes réalisés, coûts engendrés et recettes générés) et d’autre part des objectifs qu’il s’assigne.

20Enfin la notion de pôle est également supposée fournir d’autres frontières susceptibles de faciliter l’affectation des person­nels. Les soignants, notamment, continuent d’être affectés à un service, mais en cas d’absences ou de besoins ponctuels, leur mobilité d’une unité à l’autre est supposée être facilitée à l’intérieur du pôle, même si des « pools » (équipe de soignants acceptant d’être volants, c’est-à-dire de passer d’un service à un autre) peuvent être constitués pour ne pas systématiser la « polyvalence » des personnels.

21Bien sûr, cette très brève présentation ne prétend pas être exhaustive ; elle permet simplement d’introduire les quelques éléments d’analyse qui suivent. Ils reprennent ce que nous montrions au paragraphe précédent. Le fétichisme des règles est à l’œuvre dans la mise en application de la NG dès lors que les directions d’établissements se conforment scrupuleusement au contenu du texte, dans l’oubli de ce pour quoi le texte a été conçu. Ainsi, l’existence d’un conseil exécutif supposé faciliter la coopération entre corps médical et équipe de direction peut devenir une simple contrainte réglementaire. Dans ce cas de figure, aucun processus n’est mis en route au moment de la composition du Conseil et lorsque celui-ci est en place, son fonctionnement est immédiatement routinisé, transformant l’instance, novatrice sur le papier, en une simple chambre d’enregistrement. Il en est de même pour la constitution des pôles et des conseils de pôles. Le dispositif de la réforme peut être mis en place dans une grande fidélité apparente aux textes réglementaires mais, pour autant, la dynamique à l’œuvre peut s’avérer totalement inexistante. À ce stade, le fétichisme des règles ouvre la porte à la logique du « comme si ».

22Si nombre d’établissements se sont engagés à définir leurs pôles sur la base d’un travail collectif associant largement les personnels concernés, en prenant soin, notamment, d’arrêter les découpages des différents secteurs en fonction des particularités locales (histoire des services, prise en compte des relations interpersonnelles entre médecins, configuration locale de l’offre de soins…), on peut souligner que bien des établissements ont procédé différemment. La contrainte réglementaire fixant la mise en place des pôles à la fin de l’année 2006, c’est dans une logique bureaucratique que se sont constitués parfois les nouveaux découpages. Ainsi, des rapprochements de service ont bien été réalisés mais sur la base de données formelles (ici la géronto – logie – , là le secteur mère-enfants…), c’est-à-dire ne supposant pas nécessairement une approche fine des fonctionnements existants. Dans ces cas de figure, nous nous trouvons de plain-pied dans la logique du « comme si » précédemment évoquée. Les pôles doivent être constitués à une date donnée ? Ils le seront ! Par contre, pour ce qui est des dynamiques que les pôles sont supposés générer (de nouvelles coopérations entre les différentes catégories de personnels, une nouvelle réflexion sur la prise en charge des patients, la perspective de projets avec une contractualisation d’objectifs), on peut faire l’hypothèse que les conditions de leur mise en œuvre ne sont pas toujours réunies. En faisant « comme si » la NG était en œuvre, c’est la réforme elle-même qui est vidée de ses potentialités de changements et les personnels sont plongés dans le scepticisme. On peut également ajouter qu’à ce scepticisme se joignent la méfiance et l’hostilité de nombreux acteurs qui estiment ne pas avoir été bien informés, ne pas avoir bien saisi les enjeux de la réforme, ou bien encore la comprennent comme un dispositif technique permettant de mettre en place la T2A (laquelle est très fréquemment synonyme d’introduction d’une logique de rendement dans le service public).

23En dernier lieu, « la crispation sur les identités » évoquée précédemment nous paraît grandement à l’œuvre dans la mise en œuvre de la NG. Une première crispation est à noter du côté de nombre de médecins qui ne voient pas forcément d’un bon œil d’être associés à la gestion de l’hôpital via le Conseil Exécutif ou encore au travers des conseils de pôles. En effet, nous avons fréquemment rencontré l’idée selon laquelle le travail du médecin (serait-il responsable de la CME) ne consiste pas en la participation à une succession de réunions. Pour un administratif se réunir pour discuter gestion fait partie intégrante de son travail : ce n’est pas le cas pour un médecin qui, lui, dit vouloir soigner et non pas gérer. En somme, le discours selon lequel chacun doit s’en tenir à son métier, à son identité, n’est pas rare.

24C’est encore d’identité, celle du spécialiste cette fois, dont il est question à propos de la mise en place des pôles car ceux-ci sont suspectés de mettre en cause les spécialités médicales. De plus en plus nombreuses et de plus en plus pointues, les spécialisations jouent un rôle considérable dans la formation des médecins (lors de l’internat notamment). Elles sont sensées être organisées autour d’un médecin chef et d’un service, lequel constitue l’unité de base de la spécialité. Les pôles étant accusés de dissoudre les services et de menacer les spécialités, ils sont du coup perçus comme nuisant au processus de construction de l’identité des spécialistes. C’est encore et toujours l’identité qui est mobilisée lorsque se trouve mise en avant par les personnels la question de la polyvalence au sein des pôles. Le service, pointé comme offrant le cadre identitaire du travail, apparaît comme un repère que menace le pôle. La défense des frontières du service est donc revendiquée au nom de l’identité au travail.

25À force d’évocations systématiques de la notion d’identité, d’où que celles-ci viennent, c’est la difficulté d’être avec l’autre (l’autre malade, l’autre professionnel) qui finit par nous apparaître comme importante à l’hôpital. Rappelons, moins avec R. Sainsaulieu (1977) qu’avec P. Ricoeur (1990), que la notion d’identité comporte au moins deux faces : celle de la « mêmeté » (ou l’identité à avoir avec le même, avec ce qui est identique, reproduit) et celle de « l’ipseité » (ou l’identité renvoie à ce qui est spécifique, unique chez chacun, même au travers des transformations). Si l’identité est perçue uniquement dans cette seconde dimension, celle de l’ipseité, alors elle est à l’origine d’une crispation, d’un repli sur soi, c’est-à-dire sur un moi unique. L’irréductible singularité de toute identité ne doit pas faire oublier l’autre dimension qui est celle de la mêmeté ; mêmeté à soi certes, mais aussi mêmeté aux autres ; dernière dimension qui permet de passer du rapport à soi-même, au rapport à l’autre, de la permanence de soi, à la ressemblance à l’autre et, au final, de saisir l’autre comme un autre soi-même. Cet aspect de l’identité est ouverture, elle offre la possibilité de dépasser les frontières qui enferment sur soi-même ou sur un groupe.

26L’identité de chacun à l’hôpital est une question cruciale ; elle est trop souvent synonyme d’une logique de fermeture, d’un repli sur du singulier irréductible. La mise en œuvre de la NG fournissait l’opportunité d’engager une réflexion sur cette question. Elle n’a pas été saisie croyons-nous. De façon plus générale, la Nouvelle Gouvernance contenait, dans ses principes, l’occasion de penser l’hôpital comme un espace organisationnel tel que défini précédemment, c’est-à-dire comme un lieu où se réfléchissent les attachements. Quels nouveaux contours, nouvelles coopérations, nouvelles implications des uns et des autres peuvent-ils être envisagés. Nos observations nous font douter que ces questions aient été débattues.

Conclusion

27L’hôpital comme institution est fortement secoué ; non qu’il disparaisse en tant que tel, mais le programme institutionnel incorporé de longue date par les différents protagonistes qui le constituent s’est largement disloqué. Ainsi les régulations anciennes ne fonctionnent plus. D’un autre côté l’hôpital comme organisation, c’est à dire comme ensemble au sein duquel les ajustements entre acteurs se fabriquent dans une négociation continue qui participe de la fabrication d’un commun constituant le ciment de régulations nouvelles, n’est pas encore avéré. Les réformes de « l’hôpital 2007 » offraient, peut-être, l’opportunité de s’engager dans la voie d’une réflexion sur l’espace organisationnel hospitalier. Les habitudes bureaucratiques de la fétichisation des règles et de la logique du « comme si », la crispation sur une conception incomplète et crispée de la notion d’identité, semblent avoir conduit à ce que l’occasion ait été manquée. S’en présentera-t-il enfin une qui soit saisie ?

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Bibliographie

Crozier, M., Le phénomène bureaucratique, Paris : Seuil, 1963.

Herreros, G., Milly, B., Les voies de la qualité à l’hôpital, Rapport de recherche, Haute Autorité de Santé/Irco/Université Lyon2, 2006.

Herreros, G., Milly, B., La nouvelle gouvernance ? Les voix de l’expérience, IRCO/ Mission d’Evaluation et d’Audit Hospitalier du Ministère de la Santé, 2005.

Kaes, R. (Ss la dir. de), L’institution et les institutions, Paris : Dunod, 2000 (1ère édition, 1987).

Lourau, R., L’analyse institutionnelle, Paris : Editions de Minuit, 1970.

Ricoeur, P., Soi même comme un autre, Paris : Seuil, 1990.

Sainsaulieu, R., L’identité au travail, les effets culturels de l’organisation, Paris : Presse de la Fondation Nationale des Sciences Politiques, 1977.

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Pour citer cet article

Référence papier

Gilles Herreros, « L’hôpital à l’épreuve des réformes », Socio-anthropologie, 21 | 2007, 23-36.

Référence électronique

Gilles Herreros, « L’hôpital à l’épreuve des réformes », Socio-anthropologie [En ligne], 21 | 2007, mis en ligne le 26 novembre 2008, consulté le 28 mai 2017. URL : http://socio-anthropologie.revues.org/1003

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Auteur

Gilles Herreros

Centre de Recherches et d’Etudes Anthropologiques, Université Lyon 2 - Lumière

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