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Souffrances dans le Polder

Contextes inhospitaliers et psychiatrie pour réfugiés
Els Van Dongen et Eefje Smet
p. 51-68

Texte intégral

1Juillet 20051. Après le déplacement de six réfugiés iraniens, du Verwijdercentrum Ter Appel — un centre pour demandeurs d’asiles qui se sont vus refuser la résidence sur le territoire hollandais — vers le centre de rétention de Zestienhoven (à l’aéroport de Rotterdam), vingt autres réfugiés iraniens ont entamé une grève de la faim, par crainte d’être également confinés. Ils désiraient en finir avec le traitement inhumain que leur réserve Ter Appel et se voir offrir un permis de résidence plutôt qu’un emprisonnement à vie pour « illégalité ». Selon la Presse, ce cas est exemplaire de la manière dont les demandeurs d’asile sont traités dans ces centres.

2Octobre 2005. Onze étrangers sont morts dans un incendie au centre de détention de Schiphol (aéroport international). La structure du bâtiment était insalubre. Le ministre de la Justice a déclaré, par décision royale, que le centre devait rester ouvert. Les partis d’opposition (de gauche) se sont dits choqués par le fait que l’emprisonnement d’une des victimes du feu (un Libyen) n’était pas justifié. Les professionnels de la santé caritative se sont inquiétés des quatorze survivants du désastre qui ont été témoins de la mort de leurs collègues et enfermés dans des centres similaires sans aucune aide psychologique.

3Mai 2003. Une famille originaire d’Arménie — un homme, une femme et deux enfants de douze et quinze ans — sont restés deux ans aux Pays-Bas. Les procédures d’expulsion pour les parents et les enfants sont traitées séparément. Celle du père est encore en cours. Le reste de la famille est hors de danger, mais erre d’une adresse à l’autre. La mère et les enfants ont été séparés et sont pris en charge séparément. La mère est sérieusement traumatisée, diagnostiquée comme telle et sous traitement. Le rapport médical stipule qu’elle a subi un nouveau trauma qui vient s’ajouter à d’autres, antérieurs.

4Ce ne sont que quelques cas, piochés au hasard dans différentes bases de données d’organisations de réfugiés, ou dans les médias. Mais ils illustrent les impacts problématiques des contextes sociétaux et politiques sur la santé mentale des réfugiés. Actuellement, ces contextes sont « inhospitaliers » pour les réfugiés, les demandeurs d’asile et les migrants. Les professionnels de la santé et les chercheurs de Hollande ont largement décrit les conséquences de ces nouvelles politiques à l’endroit des réfugiés et des migrants, notamment la hausse des discriminations, du racisme et de la xénophobie dans l’ensemble de la société, qui mine l’équilibre psychologique et émotionnel des migrants. Ils évoquent des symptômes comme l’antipathie, l’agressivité, l’anxiété, l’irritabilité, l’apathie et la dépression (Richters, 2005). Les professionnels de santé doivent investir plus de temps sur le terrain afin de gagner la confiance de leurs clients (Krikke 2003, cité par Richters, 2005). Et parce que les organisations de soin en santé mentale (GGZ Netherlands et Pharos) ont reçu de nombreux signaux alarmants de thérapeutes, s’agissant des effets de ces nouvelles lois sur les étrangers (2001), ils ont établi un « check point » en 2002 où les professionnels peuvent adresser les cas qui sont considérés comme de « poignants exemples » (consultables sur le site http://www.pharos.nl).

5De leur côté, les réfugiés sont assez satisfaits des soins qu’ils reçoivent, à l’exception des soins psychiatriques (Elshof, 2006), de même qu’ils souffrent de ne pouvoir bâtir un foyer, un « chez soi », aussi longtemps qu’ils ne se sont pas vus accorder le statut de réfugiés. Mais la santé mentale contribue-t-elle à faire en sorte que les réfugiés ne soient plus étrangers à leur environnement (Fanon 1986), et à consolider ainsi un sentiment d’hospitalité ? Cela pourrait être le cas si les dispositifs de soin prenaient en compte les facteurs politiques, sociaux et moraux qui sont au cœur du problème des réfugiés (Kleinman, 1999). Le système de soin en santé mentale est inefficace dans un contexte social et politique d’inhospitalité. Néanmoins, l’argument selon lequel la psychiatrie médicalise et individualise les problèmes de santé des réfugiés et des migrants, en les qualifiant de « dépressifs » — et donc en gommant les conditions historiques, sociales, politiques et économiques qui influencent la santé — est toujours d’actualité. Les griefs des réfugiés à l’endroit de la prise en charge en santé mentale suggèrent en outre qu’elle n’est pas adaptée à leurs besoins. Leur santé (mentale) a empiré au cours de leur séjour dans les centres : ils se sentent exclus et discriminés, et ont peu de possibilité de se sentir « chez eux » (Elshof, 2006).

6Si l’on considère sérieusement la proposition d’un Fanon, il faut néanmoins élucider le sens de « ne plus être étranger dans son environnement » (si l’on accepte que le sentiment d’être « chez soi », home, implique cet état d’esprit). Les réfugiés devront-ils alors s’« intégrer » et s’ « acculturer » pour ne plus être étrangers ? Ou l’environnement peut-il s’ajuster pour que les réfugiés puissent fonder des foyers en fonction de leurs besoins et désirs ? Quelle serait alors la contribution de la psychiatrie ? L’idée défendue dans ces pages, est que, pour la psychiatrie, l’exploration des notions telles qu’« appartenance », « chez soi » ou « bien-être » s’avère particulièrement pertinente dans le contexte d’inhospitalité des Pays-Bas, mais qu’en outre, les anciennes conceptions du « chez soi » doivent être reconsidérées car elles peuvent avoir des effets désastreux sur le bien-être des réfugiés.

Contextes inhospitaliers dans le Polder

7Le Dutch Aliens Act (2000, effectif depuis 2001) représente une modification substantielle dans les politiques d’asile et d’accueil des réfugiés. Similaire, sur bien des points, au précédent Asylum and Immigration Act (1994), la nouvelle loi a pour objectif une efficacité en matière d’application des procédures d’asile, des réductions drastiques des coûts de procédure, un meilleur contrôle mais aussi des exigences accrues pour le regroupement familial, des efforts plus importants en matière d’expulsion et de rapatriement, des exigences strictes s’agissant de l’intégration des migrants et des réfugiés. Cette politique restrictive s’oppose à celles qu’ont adoptées d’autres pays européens, et a été pointée du doigt, en 2002, par le Haut Commissariat aux Réfugiés des Nations Unies.

8Le mécanisme qui hâte la procédure d’asile est qualifié de « procédure AC » (ou procédure Accélérée dans les Centres de rétention). Celle-ci a remplacé l’ancien processus, plus long et plus pénible pour les demandeurs d’asile, qui ne pouvaient entreprendre de s’installer et de mener une vie normale avant l’achèvement de la procédure légale en totalité. L’AC a néanmoins ses propres inconvénients : elle dure 48h durant lesquelles le réfugié a peu de chances d’expliquer, documents à l’appui, ses besoins de protection, ou de recevoir les conseils d’un avocat. La procédure AC est utilisée pour plus de la moitié des enregistrements, dont ceux de gens qui ont fui des pays en guerre, soumis à des nettoyages ethniques, ou où les Droits de l’Homme sont bafoués. Parmi les prétendants au refuge, nombreux sont ceux qui souffrent de trauma sévère ou qui présentent d’autres types de pathologie physique et psychologique. Quand une procédure AC débouche sur un refus, le réfugié est transféré vers un centre de rétention, où il ne reçoit aucun support matériel (argent ou vêtements). Si elle a pour résultat une pleine qualification de l’asile, le processus peut encore prendre plusieurs semaines, jusqu’à une année ou plus. Mais là, les réfugiés bénéficient d’une prise en charge sanitaire, d’un hébergement et de nourriture, mais ne peuvent toujours pas fonder un foyer, un droit qui leur est dénié par la loi. La procédure d’asile est dans la ligne de mire de plusieurs organisations, aux Pays-Bas et ailleurs. En 2003, un rapport de Human Right Watch (HRW) concluait que « certains aspects fondamentaux de la politique et des pratiques d’asile en Hollande violent les normes régionales et internationales des Droits de l’Homme », et mettait en question le recours à la procédure AC par les autorités2.

9Au cours de la procédure AC, les demandeurs d’asile sont en outre supposés recevoir un examen médical (légal). Mais la contribution de cet examen à l’évaluation de leur demande est contestée par les autorités. Les problèmes de santé — comme le trauma — peuvent en effet difficilement être prouvés (Bloemen 2003). L’incohérence dans l’histoire d’un réfugié est tolérée aussi longtemps que celle-ci reste « crédible ». L’examen de la demande ignore les connaissances scientifiques en matière de mémoire et de souvenir, qui peuvent être sélectifs dans des situations extrêmes. Il est seulement attendu que les demandeurs d’asile disent « tout » en une seule et même fois. Lorsque les réfugiés vivent dans des centres spécialisés (parfois plusieurs années), leur situation ne s’améliore pas. Ils décrivent leur « chez soi » comme insalubre, sans vie privée, obligés qu’ils sont de se mêler à des « étrangers », rendent compte de phénomènes d’exclusion au sein même des demandeurs d’asile, de l’impossibilité de chercher du travail ou d’étudier, dépeignent leur profond ennui, la nourriture quelconque, les restrictions auxquelles ils sont assujettis, et un sentiment diffus de discrimination, au sein des centres tout autant qu’à l’extérieur de ces derniers (Elshof, 2006 ; Van Dijk et al., 2001)

10Les réfugiés se sentent également maltraités, ignorés, incompris — des expressions de souffrance qui s’expliquent par le niveau social et le manque de compétence culturelle de l’offre de soin. Leurs récits reflètent des expériences d’exclusion « sur les bases juridique, économique, géographique et idéologique, qui s’achève dans un sentiment général de discrimination voire de déshumanisation » (Van Dijk et al., 2001 : 297), une expérience qui s’étend à la prise en charge médicale.

11Selon Richters (2005 : 10-17), la souffrance sociale affecte aussi bien les Hollandais que les migrants, même si elle n’est pas de même nature pour les uns et les autres. Car aucun des deux groupes ne se sent « chez soi » : les « natifs » ont perdu leur espace commun et hospitalier, les migrants et réfugiés y font l’expérience de l’exclusion. La souffrance sociale, conclut-elle, est un indicateur des perturbations morales à l’échelle d’une société entière et à celle de la psyché individuelle. Mais notre attention s’est ici portée sur l’idée de « chez soi » et son corollaire d’ « appartenance » (non comme statut réifié mais comme quête dynamique) qui font curieusement l’objet de forts investissements sociaux, alors que le contexte est inhospitalier. Car l’appartenance relève d’un désir d’attachement, quand bien même il est dirigé vers des peuples, des lieux ou des modes de vie étrangers, dans lequel les individus et les groupes se prennent à vouloir appartenir ou qu’ils aimeraient devenir, un processus qui relève d’aspirations bien plus que de postures identitaires stabilisées (Probyn, 1996 : 19).

12« Appartenance » et « chez soi » renvoient à la culture, à l’histoire et à l’expérience vécue de la localité : mais à quelle culture, dans quelle localité, dans le cas des réfugiés ? Le gouvernement hollandais a mis en place une nouvelle loi sur l’intégration, effective depuis 2006. Toute personne désirant demeurer dans les Pays-Bas doit prouver avoir suivi des cours de « naturalisation » et doit produire le certificat avant d’entrer dans le pays. Une obligation qui s’impose également aux réfugiés avant qu’ils ne puissent s’installer. Si les nouveaux arrivants ne passent pas cet examen dans les cinq années, leur carte de séjour ne sera pas octroyée. Les raisons d’une telle loi ont été couchées sur papier dans le mémorandum ministériel de 2005, qui stipule que les Pays-Bas sont « confrontés à une population non-occidentale à la croissance rapide, qui se concentre de plus en plus dans les grandes et moyennes villes… ». Selon la même ministre, le chômage des immigrants entrave leur intégration, le terrorisme pose un problème aux politiques d’intégration, et les citoyens hollandais se sentiraient menacés. D’où l’inflexion de la nouvelle loi vers une expulsion des demandeurs d’asile qui n’obtiennent pas le statut de réfugié.

13La politique hollandaise se fonde sur l’idée éculée d’un « processus linéaire d’intégration, d’acculturation et d’assimilation, par lequel les migrants passent d’une culture à une autre » (Fortier 2000 : 19). Mais pas tous les migrants. La nouvelle loi autorise les Pays-Bas à poser ses conditions aux nouveaux venus qui voudraient y créer un « chez soi ». Selon le site Internet du Dutch Council of Refugees (www.vluchtelingenwerk.nl), « les perspectives d’avenir des réfugiés sont intimement liées à l’option du retour ou à la menace de rapatriement. La nouvelle loi sur les étrangers, qui donne aux réfugiés une première carte de séjour qui peut être retirée, peut avoir des conséquences sur une intégration plus tardive ». Le Council met en avant l’importance du travail, de l’éducation et des réseaux sociaux, et affirme aider dans ce sens. Mais la « condition de réfugié » telle qu’elle est décrite ici est plutôt sommaire. Les réfugiés sont considérés comme un « problème » (social, économi­que, politique, sanitaire). Les politiques de restriction, le climat social actuel, la recherche sur les réfugiés et même le travail d’organisations de réfugiés contribuent conjoin­tement à la construction d’une position particulière du réfugié, mais qui, en retour, fait du nouveau « chez soi » (hollandais) un foyer inhospi­talier. Rendus dépendants de l’Etat (Gorashi, 2005), les « bons réfugiés » sont comme les « bons patients » : ils acceptent l’aide qu’on leur offre, les conditions qu’on leur impose et se montrent coopératifs.

L’ « expérience du réfugié »

14Comprendre ce que « chez soi » veut dire pour le réfugié implique préalablement d’examiner les orientations générales des Refugee Studies. Le « problème des réfugiés » est mondial, de même que l’est le processus d’appartenance. Ils sont dispersés, fragmentés et n’appartiennent plus à une seule discipline (Stein 1980) : les chercheurs doivent « réinventer la roue » et commettent ainsi des erreurs. Selon Stein, peu de recherches sur les réfugiés contribuent à éliminer leur souffrance et peuvent ainsi être appliquées par ceux qui les « aident ». Sans doute. Mais une perspective plus compréhensive, qui reconnaîtrait l’éclatement de la connaissance sur ce thème, et qui « apprendrait du passé » (Stein, 1980), le pourrait-elle ? La question ne peut recevoir de réponse sans une exploration préalable de la manière dont ces études construisent l’expérience du réfugié, à travers des discours, des concepts et des significations.

15Dans un article retraçant l’émergence des Refugee Studies, Malkii (1995) adopte un ton résolument critique. Elle y discute également des travaux récents sur le déplacement des populations, les déterritorialisations et diasporas (au miroir du nationalisme), le nationalisme et l’identité culturelle, et affirme que l’anthropologie (ainsi que la psychiatrie) gagnerait à conceptualiser la notion de « déplacement ». L’état de « réfugié » est le produit de plusieurs domaines sociaux et politiques, nationaux et internationaux. Mais considérés sous l’angle du « développement », les réfugiés sont dépolitisés : les processus historiques, politiques et sociaux qui ont généré le « problème des réfugiés » disparaissent purement et simplement, et les Refugee Studies participent grandement à son essentialisation. Le « réfugié essentiel » n’est plus qu’un membre d’un groupe à haut risque, sur le plan de la santé mentale.

La quête d’une « expérience du réfugié » (qu’elle relève d’un modèle analytique, d’une norme standard ou d’un instrument de diagnostic) reflète une tendance profonde, dans nombre de disciplines, qui consiste à se saisir de processus historiques et politiques, et à en inscrire certains aspects dans la corporéité et la psyché des populations qui les subissent. Dans ce sens, des phénomènes fluctuants et instables peuvent être vus comme des « traits » ou des « caractéristiques » essentielles attachées à ou émanant d’individus (Malkii, 1995 : 511)

16On ne peut que rejoindre l’opinion de Malkki tant il s’avère exister, dans le cas des réfugiés (et des migrants en général) un isomorphisme entre localité et culture, et, partant, une réification du déracinement lorsque la littérature spécialisée évoque une « condition du migrant », un « entre-deux » ou une « liminalité glaciale ». Une description psychiatrique typique des réfugiés sonnerait ainsi (d’après Rohlof et Jasperse, 1996) :

La perte de la culture et des liens sociaux était déjà à l’œuvre avant le départ. La migration ne fait que compléter ce processus. La conséquence est une expérience de la discontinuité de l’existence. Le départ suppose — dans la plupart des cas — de laisser derrière soi famille et amis, et l’ensemble de la communauté. Les réfugiés deviennent solitaires, isolés, et ne peuvent plus donner de sens à leur action, mais aussi aux persécutions et au départ. Même dans les circonstances fluctuantes du pays d’origine, un tel sens avait au moins prise et ouvrait des perspectives.

17En anthropologie, l’étude des réfugiés et des migrants est désormais un champ important. En anthropologie médicale, l’accent porte sur la relation qui existe entre « déracinement » et santé (mentale). On y suggère fortement qu’être déraciné et déplacé signifie automatiquement une perte (d’identité, de santé, de foyer). Taylor et Nathan (1980, cités par Malkki, 1995) n’hésitent pas à affirmer que « le réfugié cherche son chemin à travers une société étranger et effrayante ». Implicitement, cela signifie que le réfugié est « en transition » : il a perdu sa culture, son foyer, son identité, mais s’adaptera — probablement avec l’aide d’une thérapie — à son nouvel espace social et culturel, et y trouvera donc un « chez soi ». La culture et la connaissance culturelle sont presque devenues une panacée, et la psychiatrie néerlandaise a une longue tradition d’emprunt à l’outillage intellectuel de l’anthropologie afin de mettre en œuvre un soin qui considère sérieusement la culture (cultural sensitive care) (van Dongen, 2005). Dans un sens différent, c’est encore la « culture » qui sert de mètre étalon de l’intégration : définie par l’Etat, elle prend le sens d’ « adaptation culturelle » et est associée à l’idée de différenciation.

18En général, les éléments culturels sont des facteurs de différenciation (à ne pas confondre avec « différence ») entre groupes ethniques. L’explication des inégalités sociales se base sur ces facteurs et examine les différentes positions des réfugiés et des migrants dans la société. Les migrants sont ainsi « culturalisés », à travers le concept d’acculturation, lequel réfère au degré d’« indi­génisme » tel qu’énoncé du point de vue de l’Etat. Mais la situation est différente pour les réfugiés. Non seulement ils « ont » une culture différente, mais ils l’ont également perdue dans la violence, la guerre et l’abandon de leur patrie d’origine. Les études sur la santé mentale des réfugiés s’efforcent continuellement de prouver qu’être un réfugié signifie être vulnérable aux problèmes de santé mentale. « Réfugié » est devenu une catégorie qui mérite qu’on s’y arrête. Car actuellement, la recherche ne se focalise plus tellement sur les expériences (passées) de perte culturelle, mais sur les effets, sur la santé mentale, du statut de demandeur d’asile ou d’un séjour en centre. Quelles que soient les significations profondes de ce changement de focale, il n’en demeure pas moins qu’il amène à renier les aspects historiques des vies individuelles, et, jusqu’à un certain point, à politiser la psychiatrie.

19La première question qui se pose est alors la suivante : qu’est-ce que la psychiatrie a finalement à offrir ? Elle en appelle une seconde : quel sens y a-t-il à aménager une offre de soins en santé mentale spécifique aux réfugiés ? Difficile d’y répondre, lorsque le traitement psychiatrique des réfugiés est renvoyé au concept de « chez soi ». Selon Malkki, « traiter les réfugiés comme des victimes, comme des personnes qu’on ne pourrait connaître qu’à travers leurs besoins, les déshumanise et les déshistoricise » (1997 : 224).

Souffrance et psychiatrie : « chez soi » dans le Polder ?

20Il a parfois été suggéré que, comme les réfugiés auraient perdu leur « chez soi » naturel, ils voudraient laisser cette expérience derrière eux : un argument psychiatrique bien connu, qui stipule de ne PAS parler des expériences passées du réfugié, dans un contexte de thérapie. Que les réfugiés voudraient alors construire et réinventer une « nouvelle identité » (Camino et Krulfeld, 1994). Etre déraciné supposerait d’être catégorisé comme réfugié, perdre ses identités, en trouver de nouvelles, de nouveaux mythes du « chez soi », mais aussi d’être assujetti à un contrôle social (Colson, 2003), d’être en deuil culturel (Eisenbruch, 1991). L’ « expérience du réfugié » est par excellence une expérience de la perte : perte de confiance, également, dans les leaders politiques, les gouvernements — ce qui expliquerait qu’il créent de « nouvelles communautés » avec leurs propres intérêts politiques. Comment la psychiatrie peut-elle se saisir de ces phénomènes, s’y ajuster, collaborer sur ce point avec les réfugiés eux-mêmes ? Van Dijk et De Jong (2000) affirment que les migrants et les réfugiés ne reçoivent pas à proprement parler de soins en santé mentale aux Pays-Bas : leurs problèmes ne pouvant être résolus par la psychiatrie. Une solution réside dans la possibilité d’ « adapter » le système de santé mentale, mais sur la base d’informations pertinentes sur les réfugiés et les migrants. Mais il faut, selon leurs propres termes « construire le pont à partir des deux côtés ».

21L’idée d’adaptation défendue par ces deux auteurs n’est pas très claire. Si leur approche a le mérite de ne pas culturaliser ni d’essentialiser les migrants, on peut néanmoins se demander si cette adaptation est vraiment une solution. Si les réfugiés se sentaient « chez eux » dans un contexte psychiatrique en bénéficiant d’un traitement spécial parce que cultural sensitive, jusqu’à quel point cette hospitalité s’étend-elle hors de la psychiatrie ? Qui fixe les paramètres de ce traitement spécial ? La psychiatrie devra-t-elle élargir ses finalités, du soin individuel au soin social, et requalifier la souffrance du réfugié en souffrance sociale ? Quel est le sens exact de cette « sensibilité culturelle » (cultural sensitivity) ? Enfin, les conceptions et perspectives de la psychiatrie sur les réfugiés sont-elles effectivement basées sur la vie ordinaire des réfugiés ? Les rapports de psychiatrie et des organisations (mentionnées plus haut) offrent l’image d’un réfugié victime passive de politiques qui le dépassent. Mais elle est loin de la réalité, et dérobe à l’analyse la part d’activisme et de volontarisme des réfugiés lorsqu’ils reconstituent leur « chez soi » : ces conceptions obsolètes impli­quent que la redéfinition du « chez soi » et de l’identité parte d’abord des conceptions des réfugiés eux-mêmes. Le cas des migrants somaliens, analysé par van den Reek et Hussein (2003), est à ce titre significatif. Arrivés en masse dans les années 1980 au titre de réfugiés, les Somaliens ont fini par quitter les Pays-Bas au principe que le système de soins (assimilationniste) était trop contraignant, préférant s’installer en Grande-Bretagne où il demeure plus souple, car plus libéral — et « collait » mieux à leurs habitudes. Les Somaliens d’Angleterre conservent néanmoins des relations avec leurs homologues néerlandais. Cet exemple révèle toute la complexité et la dynamique de l’idée de « chez soi », qui n’est plus déclinée autour de la localité, mais définie par une série de qualités et de possibilités que les réfugiés évaluent, et peuvent constituer au-delà des frontières.

22Dans un ouvrage sur la psychiatrie transculturelle (van Dongen, in Bot et al., 2002), la contribution de la psychiatrie était présentée sous l’angle d’une « clôture symbolique » : l’inclusion d’une population dans une forme spécifique de souvenir ou d’oubli. L’argument sous-jacent contre cette clôture est que les histoires de réfugiés traumatisés sont plus que des histoires sur la souffrance : elles rappellent avec douleur un passé colonial ou un racisme très actuel en Europe, les processus historiques qui relient au présent, processus qui divisent profondément les groupes sociaux et reproduisent les conditions inhospitalières du passé (où les gens étaient étrangers dans leurs propres « chez soi ») dans le présent. On a pu même lire que la situation coloniale s’était déplacée des ex-colonies vers l’Europe. De nombreux intellectuels occidentaux en nourrissent une culpabilité, qui se confronte avec acuité au sort des réfugiés et des migrants. Mais pour les thérapeutes et psychiatres, si la question est essentielle, ce n’est ni le lieu, ni le moment de l’évoquer dans un contexte thérapeutique (face à un client). La question surgit alors de savoir si les sociétés européennes qui ont accueilli des réfugiés ont dépassé cette culpabilité et « oublié » le passé, et si cet oubli est à l’origine de l’intérêt que montre la psychiatrie à l’endroit des réfugiés. Mais la solidarité de la psychiatrie avec les réfugiés est fragile, parce que le débat public a remplacé les identités collectives (si elles ont jamais existé) par des identités individuelles et post-traditionnelles. La psychiatrie peut alors devenir un « père » de substitution, qui offrirait un « chez soi » à condition qu’il ne soit pas fondé sur la discipline, mais sur les politiques de santé et les politiques globales.

La psychiatrie dans le Polder

23Dans une telle situation, la perspective thérapeutique « démocratique » défendue par la psychiatrie prend une tournure ironique. Dans le modèle psychiatrique hollandais, les éléments de base de la thérapie sont la consultation, la négociation, et la réflexion communautaire (community thinking, sic!). La thérapie s’inscrit dans un vieux modèle « polder ». Ce modèle, initialement pensé en termes économiques, trouve son origine dans les « cercles polder » de la fin du XIXe qui étaient responsables de la sécurité du pays. La responsabilité communautaire était conçue comme plus efficace que la compétition. Ce modèle diffère des autres modèles capitalistes dans le sens où, même si l’auto-régulation et les mécanismes du libre échange en sont des traits importants, le rôle de l’Etat ou des autorités officielles demeure important. En psychiatrie, ce modèle prend une forme compliquée. Il existe une culture de la consultation à tous les niveaux institutionnels. Au premier niveau, cette culture est une culture de la négociation et se caractérise par un réseau d’interactions entre l’Etat, les compagnies d’assurance, des organisations spécialisées, des unités de soin et cliniques, entre des professionnels spécialisés dans la santé mentale, entre le management et les travailleurs du soin, et entre patients/clients et professionnels. Un tel complexe a besoin de règles et de régulations. Elles sont partiellement le fait de l’Etat, alors que d’autres tombent sous la responsabilité d’instituts. Pour beaucoup de gens, ce modèle présente des avantages : il attribue une responsabilité égale aux clients et aux professionnels, une égalité supposée garantie par l’Etat. Mais les inconvénients existent : il est soit inflexible, soit trop flexible, ce qui est paradoxal, et peut finalement mener à une offre de soin inappropriée en santé mentale. Son idéologie de base est à la fois l’efficacité et l’égalité. Mais ce modèle, associé à une spécialisation et à une division des tâches, entraîne une fragmentation et des situations paradoxales en psychiatrie qui, en retour, se retrouve enlisée dans des dilemmes insolubles, de coûteuses négociations entre patients et thérapeutes (Van Dongen 2004).

24A tous les niveaux, ce modèle semble « marcher », mais il fonctionne sur des relations de pouvoirs inégalitaires, une fragmentation et de l’ambiguïté. Les transformations des services de santé mentale aux niveaux national et international se sont effectuées dans une « forêt de possibilités » dans laquelle patients et clients doivent retrouver leur chemin. Au niveau national, et à la suite de nouvelles lois, ces transformations semblent avoir donné plus de pouvoir aux patients. L’autonomie et l’auto-responsabilisation des usagers des services de santé mentale est néanmoins un Janus à deux faces. Au plus bas niveau, le modèle « polder » fonctionne souvent contre les patients : les professionnels de santé en conservent le contrôle. Mais dans le cadre d’un équilibre. D’un côté, les professionnels doivent s’accommoder de nombreuses directives, imposées par les échelons supérieurs de leur institution, les compagnies d’assurance et le gouvernement. D’un autre, ils doivent s’ajuster aux demandes des patients. Les régulations et décisions décidées aux plus hauts niveaux ne marchent pas au quotidien. Il en résulte une attitude pragmatique.

25Le problème est que ce modèle procède d’une réification. Il aurait très bien pu devenir une idéologie abstraite, qui s’appliquerait automatiquement en fonction des besoins. Mais les professionnels agissent habituellement de manière bien différente que le modèle l’impose : ils s’efforcent de trouver un équilibre afin de ne pas perturber les relations avec leurs patients, d’un côté, et de demeurer productifs, de l’autre. Des conversations ambiguës et contradictoires, dégagées de toute activité concrète, permettent aux professionnels de conserver un contrôle sur la situation. La conversation est aussi un appareil pour la transformation d’individus utiles, les réfugiés « intégrés ». Les clients ne sont pas simplement traités comme des objets, mais comme de vrais partenaires dans la négociation et la thérapie, au point que les thérapeutes en arrivent à rejeter leur propre autorité ou la pertinence de leur expertise. Les sens des mots et du comportement sont développés dans un processus interactif d’apparence démocratique entre les professionnels et les clients, mais trouveront leur signification ultime dans des conférences et autres types d’interactions entre professionnels. Ces meetings sont inconnus des clients. Les professionnels peuvent y développer des possibilités d’auto-contradiction, et un savoir que Foucault a appelé « savoir subjugué » (Foucault, 1980), pluriel, fragmentaire, particulier, inapte au consensus, et opposé à tout ce qui l’entoure, comme la résistance et la « non-conformité » des clients. Dans le modèle « polder », le client n’est plus un individu avec un « désordre », mais une partie d’un problème dans le système d’interaction (Anderson et al., 1986) : la participation à l’interaction et à la négociation est assurée jusqu’à résolution du problème. Le modèle « polder » n’est en fait pas orienté vers la résolution d’un problème, mais cherche une solution au sein du système par l’intermédiaire de « palabres » : c’est un modèle ouvert et son besoin d’interaction continuelle le rend difficile d’accès pour les patients, et y définir leur situation est malaisé. L’un des plus grands pièges de ce modèle est qu’il dénie au patient un quelconque « statut ontologique », qui est, comme mentionné dans le cas des Somaliens, une dimension importante de l’hospitalité.

Remarques finales

26Il faut se rendre à l’évidence que cette exploration est incomplète et élude certains aspects de la question. Néanmoins, nous nous sommes efforcées de montrer que les réfugiés reflètent la désintégration d’anciennes frontières, et remettent en question des concepts et perspectives auparavant largement acceptés. L’un de ces concepts est celui du « chez soi ». La littérature sur les réfugiés offre une extraordinaire diversité de circonstances historiques, et de réseaux sociaux qui s’étendent dans différentes parties du monde. Mais ils apparaissent le plus souvent comme une « tribu anthropo­logique » (Malkki, 1995), avec des caractéristiques distinctives, en particulier lorsqu’elles sont rapportées à leur santé mentale, ce qui n’est pas sans conséquence sur la nature des interventions auprès d’eux. Paradoxalement, la nature « démocratique » (selon le modèle « polder ») de la psychiatrie fait du soin en Hollande une région impénétrable pour les réfugiés, au sein de laquelle les sentiments d’inhospitalité et de discriminations peuvent être renforcés. Il est ironique que la psychiatrie, qui fait tant cas des réfugiés, soit sérieusement handicapée par ses propres modèles et perspectives. Il est apparu évident qu’une série de nouvelles questions sont posées à la psychiatrie, dans une ère d’extension à une échelle toujours plus large, de migrations forcées, de réfugiés, de rhétoriques de l’indigénisme et de l’exclusion. Les « chez soi » des réfugiés sont produits par des forces extérieures, et il serait périlleux pour l’analyse de les ignorer. Mais les réfugiés sont aussi des agents actifs qui façonnent des manières alternatives de se sentir « chez soi ». Les concepts de la psychiatrie s’avèrent alors inadéquats à la compréhension des interconnections des mondes des réfugiés, de leurs aspirations à trouver un « chez soi », des flux de gens qui divergent le long de lignes de conflits et de fracture dans leurs sociétés d’accueil.

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Notes

1 Texte original traduit de l’anglais par Lionel Obadia pour Socio-anthropologie.
2 Human Rights Watch, The Netherlands, vol. 13 (3), 2003, p. 32.
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Pour citer cet article

Référence papier

Els Van Dongen et Eefje Smet, « Souffrances dans le Polder », Socio-anthropologie, 21 | 2007, 51-68.

Référence électronique

Els Van Dongen et Eefje Smet, « Souffrances dans le Polder », Socio-anthropologie [En ligne], 21 | 2007, mis en ligne le 26 novembre 2008, consulté le 24 août 2017. URL : http://socio-anthropologie.revues.org/1043 ; DOI : 10.4000/socio-anthropologie.1043

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Auteurs

Els Van Dongen

Université d’Amsterdam (Hollande)

Eefje Smet

Université d’Amsterdam (Hollande)

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