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Dossier : Ni malades, ni en bonne santé

Le patient « actionnable » de la médecine personnalisée

Xavier Guchet
p. 37-51

Résumés

La médecine personnalisée, promue au rang de priorité par les institutions de la politique de santé dans les pays industrialisés, est marquée par une tension constitutive entre des significations hétérogènes attachées à la notion de « personnalisation ». S’agit-il de remettre au centre du processus de soins la personne envisagée dans toutes les dimensions de son existence, biologique, psychologique et sociale – en somme, s’agit-il de réhumaniser la médecine technoscientifique ? Ou bien assiste-t-on à une redéfinition du concept de patient à la faveur du développement des technologies d’analyse moléculaire très haut débit, lesquelles contribuent à transformer la nosographie, le rapport médecin/malade, l’ensemble du dispositif de prise en charge des patients – et jusqu’à la façon dont chaque individu se construit un rapport à sa propre santé et à la médecine ? L’article entend soutenir la seconde hypothèse en examinant la médecine personnalisée sous un angle particulier : l’intensification de la responsabilité de chacun à l’égard de sa propre santé en contexte de médecine post-génomique.

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Texte intégral

1La notion de « médecine personnalisée » (personalized medicine) renvoie en première analyse à deux significations possibles du concept de « personne » : d’une part, personnaliser les diagnostics et les traitements signifie les adapter au profil biologique, notamment génétique, des individus. « Personnaliser » implique alors d’accumuler de grandes masses de données grâce aux technologies très haut débit (séquenceurs d’ADN de nouvelle génération, biopuces à très haute densité notamment), et de traiter ces données au moyen d’algorithmes de biostatistique et de bioinformatique. La référence à la « personne » prend sens au niveau moléculaire.

2La médecine personnalisée promue par les institutions officielles de la politique de santé relève principalement de la médecine génomique. « Personnaliser » signifie principalement identifier des biomarqueurs génétiques corrélés de façon statistiquement significative à la survenue de pathologies (biomarqueurs diagnostiques), à l’évolution défavorable d’une maladie laissée à son libre cours (biomarqueurs pronostiques), à l’évolution de cette même pathologie en cas de traitement (biomarqueurs prédictifs) ou encore à la capacité d’un patient de bien ou de mal répondre à une thérapie (biomarqueurs pharmacogénétiques). Cet article se focalise pour cette raison sur la médecine personnalisée génomique.

3D’autre part cependant, la médecine personnalisée peut aussi être comprise comme une médecine qui met la qualité de vie du patient au cœur de ses dispositifs, en intégrant tous les aspects de la personne malade – notamment ses problématiques psychologiques, familiales, professionnelles, etc. La prise en charge globale du patient est en effet affichée comme une priorité par les institutions de la politique de santé (on le voit notamment en France au travers des Plans cancer). La référence au « personnel » recouvre ici l’existence concrète des individus. Deux manières donc pour la médecine personnalisée de faire index vers la « personne », que l’on pourrait appeler respectivement le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif.

  • 1 L’evidence-based medicine (EBM) désigne la médecine fondée sur les preuves scientifiques, établies (...)

4Le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif ne sont sans doute pas mutuellement exclusifs. Les discours d’accompagnement de la médecine personnalisée se targuent en effet de remettre le patient au centre du processus de soin, la « molécularisation » de la médecine (Rose, 2007) devant contribuer à faire évoluer la médecine evidence-based1 d’une approche de masse, fonctionnant sur le principe du one-size-fits-all « le même traitement pour tout le monde », vers une médecine dont les diagnostics et les thérapies tiennent compte de la singularité biologique, mais aussi psychosociale de chaque patient. Comme dit le Pr. Thomas Tursz, la médecine personnalisée annonce la réconciliation de la science et de l’humanisme (Tursz, 2013). Tandis que dans son célèbre essai sur le normal et le pathologique, Georges Canguilhem pointait la tension entre la médecine technoscientifique, fondée sur une conception objective et quantifiable de la norme biologique, et l’art médical prenant en compte les normes de vie qualitatives posées par le malade lui-même (Canguilhem, 1966), la médecine personnalisée semble promettre que cette tension sera bientôt surmontée. La médecine de demain doit ainsi devenir, selon l’expression du biologiste Leroy Hood, une médecine prédictive, préventive, proactive ou participative, et personnalisée (dite aussi médecine des 4P ; Hood, Flores, 2012).

5La « personnalisation » semble même être aujourd’hui la référence obligée de toute proposition théorique possible sur la médecine. Ainsi, plusieurs approches alternatives à la médecine personnalisée ont-elles été proposées ces dernières années, chacune revendiquant sa capacité à mieux concilier les apports de la biomédecine technoscientifique avec une démarche vraiment holiste, attentive au tout de la personne concrète. Qu’il s’agisse de la person-centered medicine (Mezzich, 2010) ou du person-centered care (Ekman et al., 2011), il est toujours question d’articuler les données objectives mesurables et les aspects subjectifs de la santé et de la maladie. Selon les thuriféraires de ces approches alternatives, la personalized medicine promue par les politiques de santé est insuffisamment personnalisée, elle reste trop focalisée sur les données issues de la génomique et se révèle incapable de proposer un cadre épistémique robuste, un vrai modèle bio-psycho-social intégrant toutes les données relatives à la personne concrète. Surenchère dans la personnalisation donc, comme si la médecine one-size-fits-all ne pouvait absolument plus être une proposition valable – alors même, comme nous le rappelle Nikolas Rose (Rose, 2013), que ce sont précisément les approches de masse, le même vaccin pour tous par exemple, qui ont été à l’origine des plus grands progrès en santé publique ces dernières décennies.

6Sans préjuger de la capacité de ces propositions alternatives à effectivement articuler le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif, force est de constater que ces deux aspects ne s’accordent pas bien dans les discours d’accompagnement et l’organisation de la médecine personnalisée. Des dispositifs sont indéniablement mis en place pour mieux accompagner la personne sur l’ensemble du processus de soin, y compris en dehors de l’hôpital. Toutefois, ces dispositifs accusent plutôt qu’ils ne dépassent le fossé entre les démarches de soins et l’épistémologie « molécularo-mécaniste » (Morange, 2012) de la médecine personnalisée génomique. D’un côté, une médecine qui « personnalise » ses diagnostics et ses thérapies en allant toujours plus loin dans le sens de la molécularisation, c’est-à-dire vers l’impersonnel des big data stockées dans des bases de données et traitées par des algorithmes de biostatistique et de bioinformatique ; de l’autre, une médecine dont les dispositifs d’accompagnement de la « personne » visent effectivement à élargir le périmètre et les moyens de la prise en charge des malades – à l’instar par exemple, en France, des programmes personnalisés de soins (PPS) ou des soins de support en cancérologie. Entre la médecine technoscientifique à base génomique et le soin, entre personalized medicine et personalized care en somme (Cornetta, Brown, 2013), point d’articulation véritable.

  • 2 Rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) ( (...)

7Cette situation ne risque-t-elle pas alors de se traduire par des malentendus et, in fine, par des frustrations chez les patients ? Comme le souligne la philosophe Anne Fagot-Largeault, interrogée à ce sujet par l’OPECST2 : « La publicité faite pour la médecine personnalisée tombe dans un contexte où l’on aspire à un contact plus personnel, voire à une empathie du médecin, qu’on ne trouve ni ne rencontre plus. [D’après le professeur A. Fagot-Largeault], ceci génère une frustration chez les malades qui croient que la “médecine personnalisée” comblera cette attente, leur apportera un accueil plus chaleureux, plus individualisé, et c’est faux. » Une enquête récente (Gray et al., 2012), menée auprès de soixante-neuf patients, révèle au demeurant que ceux-ci ont des définitions hétérogènes de la médecine personnalisée, depuis l’individualisation des traitements sur la base de tests génétiques jusqu’à une démarche globale de soin attentive à la situation, aux besoins et aux souhaits des malades. Le risque de malentendu pointé par Fagot-Largeault semble être avéré.

  • 3 Timmermans S., Buchbinder M. (2010), « Patients-in-Waiting. Living between Sickness and Health in t (...)
  • 4 Les tests génétiques présymptomatiques sont réalisés sur des individus asymptomatiques dont l’histo (...)

8Ce défaut d’articulation se traduit par une situation inconfortable touchant le statut des patients, entre santé et maladie. En contexte de médecine moléculaire, une même personne peut en effet être déclarée à risque en raison de son profil moléculaire, sans pour autant avoir de symptômes pathologiques – on parle alors de patients pré- ou asymptomatiques, ou encore de patients-in-waiting3, pour désigner ces distorsions entre les résultats du diagnostic moléculaire4 et le vécu des personnes. Entre le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif donc.

9Ces distorsions apparaissent accusées lorsque les tests génétiques pré-symptomatiques sont mis en œuvre en dehors du champ médical stricto sensu : la diffusion des direct-to-consumer genetic tests, c’est-à-dire des tests génétiques en ligne, pose en effet le problème de la signification qu’un individu ayant recours à ce type de service confère au test – le plus souvent sans l’assistance d’un conseiller génétique (ce conseil est en effet payant, il vient s’ajouter au coût du test…). L’articulation entre les data moléculaires (le personnel-moléculaire) et la signification que leur attribue une personne (le personnel-subjectif) apparaît dès lors hautement problématique.

  • 5 Rabinow P. (1996), « Artificiality and Enlightenment: From Sociobiology to Biosociality », dans Rab (...)

10Paul Rabinow avait au demeurant pointé ce phénomène de distorsion entre médecine génomique et subjectivité dans les années 1990, avant même le développement de la génomique personnalisée : l’absence d’un nucléotide quelconque dans le génome n’a en effet, comme dit Rabinow, « aucune signification profonde » pour un sujet, du moins dans l’acception classique de ce terme qui y voit « l’intégrateur, souffrant et compréhensivement situé, d’expériences sociales, historiques et corporelles5 ».

11Rabinow voyait dans le Human Genome Program un véritable projet de société dans le sens du diagnostic fait par Castel : le sujet historiquement et socialement contextualisé est en passe d’être fragmenté en un faisceau de « facteurs de risque » objectivables et mesurables, et rendu ainsi accessible à de nouvelles pratiques de gestion. Or, il semble qu’une nouvelle transformation des rapports entre médecine et subjectivité soit en cours, et qu’un nouveau concept de patient soit en train d’émerger. La médecine personnalisée est en effet en passe d’opérer un glissement de la notion de risque à celle d’« actionnabilité » (Nelson et al., 2013). Faisant alternative aux approches dites gene candidate, visant à rechercher, dans un génome individuel, un ou quelques gènes dont des mutations sont statistiquement corrélées à un risque accru de développer une pathologie, la perspective du séquençage intégral des génomes à bas coût ouvre la voie à une démarche consistant à génotyper entièrement un individu et à identifier toutes les « cibles » pour lesquelles une thérapie existe. La question n’est plus de savoir quel est le risque associé à telle mutation génétique ou à telle protéine altérée, mais de savoir quels sont les leviers d’action, d’établir ce sur quoi il est possible d’agir. Actionnabilité. De nouvelles disciplines ont émergé, par exemple la nutrigénomique ou la nutriprotéomique (Bragazzi, 2013), lesquelles ont pour finalité de prescrire aux individus un régime alimentaire adapté à leur génome ou à leur protéome. Il ne s’agit pas prioritairement de pointer des facteurs de risque, même si bien sûr cet aspect n’est pas totalement absent : il s’agit avant tout d’inciter chacun à déployer toute la gamme de ses possibilités d’action en vue de maximiser sa santé. Nous savons aujourd’hui que l’expression génique est conditionnée et régulée par l’environnement épigénétique, or celui-ci est très variable dans le temps et très dépendant de la vie concrète des individus : environnement social, pollutions, style de vie, alimentation, etc., sont autant de leviers « actionnables » dont chacun est tenu pour responsable (Chadwick, O’Connor, 2013). L’actionnabilité n’est pas seulement celle du médecin identifiant les bonnes cibles thérapeutiques, mais celle de tout un chacun sommé de faire les bons choix de vie en fonction de son profil moléculaire. La médecine personnalisée n’est donc pas seulement une médecine qui remet le patient au centre du processus de soin : elle redéfinit le concept de patient dans le sens de sa responsabilisation à l’égard de sa santé. Quid alors de la dimension sociale de la médecine (Dickenson, 2013) ? Cet article a pour objectif de poser le problème.

Contexte et défis de la médecine personnalisée

  • 6 L’autorité de régulation américaine, la Federal Food and Drug Administration (FDA), en donne une dé (...)

12Les politiques de santé en Europe, sur le continent nord-américain, mais aussi en Chine et au Japon, se sont donné un nouvel horizon depuis une dizaine d’années : le développement d’une « médecine personnalisée ». Comprise dans son acception la plus étroite6, la médecine personnalisée est supposée permettre au médecin d’ajuster finement son diagnostic, son pronostic et ses prescriptions en fonction du profil moléculaire, surtout génétique, du patient.

13Les premières occurrences de l’expression « médecine personnalisée » dans la littérature remontent à la fin des années 1990 (Langreth, Waldholz, 1999), dans le contexte du programme de séquençage du génome humain. Celui-ci a permis de mettre en évidence : a) que le génome humain contient beaucoup moins de gènes que ce que l’on pensait initialement, ce qui signifie que l’activité des très nombreuses protéines de la cellule ne peut pas être déterminée au seul niveau génétique ; b) que les génomes varient considérablement d’un individu à l’autre. Ces variations génétiques consistent notamment en mutations ponctuelles qui engendrent la possibilité d’un nucléotide alternatif, en certains endroits déterminés de la séquence d’ADN : il s’agit des Single Nucleotide Polymorphisms, ou SNPs (prononcer « snips »). Certaines de ces variations génétiques, et notamment les SNPs, sont statistiquement corrélées à la survenue de pathologies, mais aussi au fait, pour un patient donné, de bien ou de mal répondre à certains traitements.

14L’idée que chaque patient est unique eu égard à la maladie et au traitement n’est bien sûr pas nouvelle, elle est même sans doute consubstantielle à toute pratique médicale. Le fait qu’il existe des corrélations entre certaines altérations du génome et des processus pathologiques ou des phénotypes de réponse à des médicaments n’est pas non plus une nouveauté à l’époque. Le terme de pharmacogénétique, qui désigne précisément la détection d’une mutation génétique corrélée à la probabilité de bien ou de mal répondre à un médicament, a été proposé pour la première fois il y a plus de cinquante ans (Kalow, 1962). Toutefois, la nouveauté réside dans la masse des données que les technologies à très haut débit actuelles permettent d’acquérir : la voie est alors ouverte à une étude systématique de ces corrélations, et à une application massive de ces découvertes en clinique – ce que l’on appelle communément la « recherche translationnelle ».

  • 7 En dépit de l’accroissement important des coûts de la R&D pharmaceutique, le nombre de nouvelles mo (...)
  • 8 Les taux de mauvaises ou de non-réponses aux médicaments sont très élevés : environ 40 % pour le di (...)
  • 9 Adverse Drug Reaction. Les hospitalisations dues à ce phénomène représentent environ 5 % du nombre (...)

15La possibilité d’adapter les thérapies aux profils génétiques des patients est supposée contribuer à la résolution des problèmes auxquels les systèmes de soins sont confrontés. On connaît ces problèmes : vieillissement des populations, coûts de la prise en charge des maladies chroniques (c’est-à-dire de maladies dont on ne guérit et avec lesquelles il faut apprendre à vivre), coûts du développement des nouveaux médicaments (les industries pharmaceutiques peinant de plus en plus à introduire de nouvelles molécules sur le marché)7, inefficacité de la plupart des traitements sur un très grand nombre de patients8, nombre important des effets indésirables des médicaments9. En cherchant des corrélations statistiquement significatives entre, d’un côté, l’efficacité ou la toxicité d’un traitement, et d’un autre côté la présence d’un variant génétique déterminé, la médecine personnalisée laisse espérer que bientôt, ces problèmes trouveront une solution. L’introduction de biomarqueurs dans les essais cliniques randomisés, dans le cadre du processus de validation des nouveaux médicaments, fait espérer aussi que les coûts de la R&D diminueront.

16En effet, de nombreuses molécules candidates échouent actuellement en phase II et en phase III des essais cliniques, lorsqu’il faut démontrer l’efficacité du produit sur une cohorte importante de patients. Alors que des millions de dollars ou d’euros ont déjà été engagés, le taux d’attrition dans ces stades avancés des essais cliniques est élevé, et ceci en raison de la nature même des maladies en jeu – il s’agit le plus souvent de maladies multifactorielles, impliquant plusieurs gènes, dont la complexité se traduit par l’apparition de résistances aux médicaments : ces mécanismes de résistance rendent un grand nombre de molécules inefficaces. L’introduction d’un biomarqueur dans un essai clinique peut alors contribuer à diminuer ces taux d’attrition. Une molécule peu efficace sur l’ensemble des patients peut se révéler efficace sur une fraction seulement de ceux-ci – par exemple chez les patients porteurs d’un certain variant génétique. Ainsi, un anticancéreux de la famille des inhibiteurs de tyrosine kinase, le Crizotinib, est-il prescrit chez les patients atteints de cancers bronchiques chez lesquels une fusion de deux gènes déterminés est détectée (ce qui représente 4 % du nombre total de patients). Seuls les patients porteurs de cette mutation génétique ont été inclus dans l’essai clinique du Crizotinib. Le processus de validation du médicament s’en est trouvé considérablement accéléré : la molécule a été validée par la FDA en deux ans seulement, en 2011.

17Il existe aussi des cas de molécules qui ont échoué en phase II d’un essai clinique et qui ont pu par la suite être « sauvées », grâce à la mise en évidence d’une corrélation statistiquement significative entre, d’une part, la présence d’un certain variant génétique, et d’autre part l’efficacité du médicament. Il en a été ainsi pour un autre inhibiteur de tyrosine kinase, le Gefitinib, d’abord rejeté puis « récupéré » pour être prescrit aux patients atteints de certains types de cancers et porteurs d’une mutation sur le gène activateur de l’EGFR-tyrosine kinase : sur ces patients, la molécule est efficace.

18La médecine personnalisée semble par conséquent dominée par de puissants enjeux industriels. Elle s’inscrit pleinement dans le contexte de la biocapitalisation (Rajan, 2006) comprise comme l’articulation entre un régime technoscientifique, lié aux sciences de la vie et à l’industrie du médicament, et un régime économique surdéterminé par le marché. À quoi il faut ajouter les problèmes de régulation épineux que soulève la nécessité d’associer un médicament ciblé à un test pharmacogénétique qui détecte le biomarqueur d’intérêt – ce que l’on appelle les companion diagnostics. Les tests tombent en effet dans la catégorie des dispositifs médicaux, or ceux-ci sont soumis à une chaîne de validation spéciale, différente de celle des médicaments : ainsi, un médicament peut être approuvé par l’autorité de régulation, sans le test qui pourtant circonscrit son périmètre d’efficacité. Les autorités de régulation, en Amérique du Nord comme en Europe, ont engagé une réflexion en vue de faire évoluer les réglementations actuelles.

19La médecine personnalisée soulève également des enjeux épistémologiques du plus haut intérêt. Les études d’association posent notamment des problèmes épineux, dès lors que l’on passe d’une approche par gene candidate (consistant à identifier un gène d’intérêt, et à tester une hypothèse unique sur ce gène unique) à une approche de type whole genome, consistant à accumuler des données sur un très grand nombre de gènes et à faire tourner des algorithmes de biostatistique et de bioinformatique pour faire apparaître des corrélations intéressantes. À l’heure actuelle, les Genome Wide Association Studies ont mis en évidence certaines corrélations intéressantes entre variants génétiques et réponses à des médicaments, mais dans l’ensemble les résultats sont mitigés (Delpech, 2011). Très peu de résultats ont été obtenus sur des corrélations entre variants génétiques et maladies. Les biomarqueurs aujourd’hui validés sont pour l’essentiel des biomarqueurs pharmacogénétiques. Les biomarqueurs prédictifs restent un défi (Vaidyanathan, 2012). Les études d’association n’ont en effet pas permis de découvrir un grand nombre de corrélations à la fois statistiquement significatives, robustes et reproductibles, entre des variations génétiques et le développement de pathologies. Dans le cadre des recherches de corrélations gènes/maladies, des biomarqueurs ont certes pu être identifiés dans plusieurs études portant sur une pathologie déterminée, mais ces biomarqueurs ne sont pas nécessairement les mêmes d’une étude à l’autre. Des pics statistiques ont été mis en évidence, mais d’une étude à l’autre ils n’impliquent pas les mêmes altérations moléculaires. En outre, des biomarqueurs ont pu être corrélés à des pathologies très différentes, sans rapport entre elles sur le plan physiopathologique : il apparaît par conséquent impossible d’utiliser ces biomarqueurs dans la routine clinique, à des fins de diagnostic. Les variants génétiques qui contribuent à l’explication du phénotype pathologique sont pour beaucoup des mutations rares, voire très rares. On ne les trouve que chez quelques patients. Les variants communs, que l’on trouve chez de nombreux patients, n’expliquent qu’une faible part des phénotypes (Garchon, Dieudé, 2011). Il est par conséquent difficile de monter en généralité et de mettre au point un test qui soit suffisamment significatif pour servir d’aide à la décision thérapeutique en clinique. Enfin, last but not least, même dans les cas où des corrélations sont identifiées et validées (notamment des corrélations variants génétiques/réponses à des médicaments), ces corrélations n’ont généralement pas une valeur universelle : leur validité a souvent une forte composante géographique et ethnique (Hunt, Kreiner, 2013).

20Un autre aspect épistémologique important de la médecine personnalisée concerne la nosographie, c’est-à-dire la description et la classification des maladies. Celle-ci a été complètement bouleversée par l’arrivée des technologies à très haut débit. Ces technologies ont en effet permis de subdiviser les maladies en sous-classes, caractérisées par des mécanismes moléculaires à chaque fois différents. Ainsi, on ne parle plus aujourd’hui de cancer du sein ou de cancer du poumon : il y a une dizaine de cancers du sein, à peu près autant de cancers du poumon, très différents sur le plan moléculaire. Les cancers sont considérés aujourd’hui comme des pathologies de la signalisation, résultants d’altérations survenues dans les cascades de signaux intracellulaires. Ainsi, un diagnostic peut-il être cliniquement précis (il s’agit d’un cancer du poumon de tel ou tel type), mais mécaniquement imprécis tant qu’on n’a pas identifié avec précision la voie de signalisation impliquée. Par ailleurs, réciproquement, des pathologies très différentes sur le plan clinique peuvent impliquer des voies de signalisation identiques ou similaires.

21La médecine personnalisée désigne ainsi un grand programme combinant indissociablement un changement dans la grammaire même du pathologique et une transformation des structures capitalistes au sein desquelles les technosciences du vivant se développent aujourd’hui. Ces transformations vont de pair notamment avec une articulation poussée du biologique et de l’informationnel : le vivant acquiert une valeur d’échange en devenant big data, c’est-à-dire masse de données collectées par les technologies très haut débit, stockées dans des data bases et traitées par des algorithmes.

22La médecine personnalisée a ainsi toutes les allures de ce que Foucault avait appelé un « dispositif » (Foucault, 2001), articulant des productions de savoirs, des effets de pouvoir, mais aussi la fabrique de nouvelles formes de subjectivités. Rabinow s’est précisément attaché à décrire ces nouvelles formes de subjectivités associées à l’essor de la génétique, en reprenant les analyses de Foucault et en montrant comment les technologies du diagnostic moléculaire débouchent sur des formations psychosociales inédites, qu’il appelle « biosocialités » (Rabinow, 1996).

23Une question se pose alors : quelle(s) figure(s) du sujet peut-on associer à ce nouveau dispositif désigné par le terme de médecine personnalisée – dispositif combinant technologies scientifiques, clinique, R&D pharmaceutique et diagnostique, politiques publiques de la santé, valeurs associées à la bonne santé comme capital à sécuriser voire à faire fructifier ? Autrement dit, quel concept de « personne » sous-tend la médecine personnalisée ?

Une tension dans la médecine personnalisée : deux conceptions de la « personne »

24Force est de constater en première analyse que la terminologie est flottante, pour ne pas dire imprécise : faut-il parler de médecine personnalisée, de médecine individualisée, de médecine stratifiée ? Il n’y a pas de consensus sur les mots, et pas davantage sur la chose même – en particulier pas de définition univoque et partagée de la « personne » dans la médecine personnalisée. Ce flottement n’est vraisemblablement pas le résultat d’une négligence, il reflète plus fondamentalement une vraie difficulté, en forme de paradoxe, de la médecine personnalisée.

25« Personnaliser » un diagnostic, un pronostic ou un traitement implique dans le contexte actuel de disposer d’une masse de données qui sont traitées au moyen d’outils de biostatistique et de bioinformatique. L’association entre des variants génétiques et des processus pathologiques et/ou des réponses à des médicaments est probabiliste. La situation apparemment paradoxale est alors la suivante : plus on entend descendre vers l’individuel, plus l’on va aller vers le probabiliste et le statistique. D’un côté en effet, une médecine qui prétend adapter ses interventions au profil biologique singulier d’un patient unique ; de l’autre, une médecine qui redéfinit sa nosographie et ses modes d’interventions sur la base de données dont la signification et la valeur sont probabilistes.

26Il convient de noter que cette tension est directement liée à la complexité du vivant. Les processus vitaux ne sont pas la résultante mécanique d’un ensemble de « facteurs » dont on pourrait faire le décompte exhaustif. La complexité des maladies multifactorielles se traduit par la difficulté, voire l’impossibilité d’expliquer causalement les phénotypes : les polymorphismes génétiques communs n’expliquent qu’une partie seulement de ceux-ci, il existe dans chaque individu un très grand nombre de variants génétiques rares, voire orphelins, qui ne sont pas toujours détectables et/ou que l’on ne peut pas traiter statistiquement. Le défi de la médecine personnalisée est d’appréhender la maladie au plan moléculaire, or à ce niveau la maladie se disperse justement, son étiologie se perd dans un nombre indéfini de variants, d’altérations de toutes sortes, dont le décompte exhaustif est impossible à faire. La cancérologie illustre bien cette situation. Le génome tumoral est en effet instable et hautement résilient, il mute en permanence. Les cancers sont de plus en plus appréhendés comme des processus de type darwinien qui multiplient les variations et accroissent ainsi leur adaptabilité – et donc leur résistance aux médicaments (Durrett et al., 2012).

27Cela étant, cette tension bien réelle et due à des raisons de fond se traduit par une véritable ambiguïté entre les deux conceptions de la « personne » : le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif. Le lien entre les deux sens de la « personne » n’a pas de signification épistémique. Il n’est pas impliqué par les concepts-mêmes et les outils d’intervention de la médecine personnalisée.

Portée éthique et sociale de cette tension

28Or, si le lien entre le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif n’a pas de véritable consistance épistémique, on ne s’étonnera pas qu’en essaimant au-delà des institutions officielles de la médecine, les concepts et les outils de la médecine moléculaire soient rendus disponibles pour n’importe quel investissement psychosocial.

  • 10  La FDA a en effet adressé un avertissement à la présidente de 23andMe, Anne Wojcicki, lui enjoigna (...)

29Pensons ici aux direct-to-consumer genetic tests – aux tests génétiques en ligne (Ducournau et al., 2011). Tout un chacun pouvait jusqu’à tout récemment10 envoyer un échantillon de salive à une société de services, du type 23andMe, DeCODEme ou Navigenics aux États-Unis, et, moyennant une centaine de dollars, recevoir le résultat portant sur la recherche et l’analyse (automatisées) d’un certain nombre de SNPs communs, le cas échéant une information concernant les facteurs de risque associés (avec possibilité d’un conseil génétique payant, genetic counseling), ainsi que des informations de type généalogique qui intéressent fortement les clients de ces sociétés. Les communautés scientifiques et de cliniciens critiquent ces pratiques des tests génétiques en ligne, au motif que ces tests automatisés livrent des informations peu fiables et dont la signification est mal comprise par les usagers. Or, le fait important est que ces sociétés de services vendent avant tout, non pas un standard de qualité sur les informations livrées, mais une possibilité, pour les clients, de « brancher » ces informations génétiques sur leurs propres territoires psychiques et sociaux –, d’y trouver par exemple de quoi répondre, par les enseignements de nature généalogique « lue » dans les tests, au besoin qu’a chacun d’inscrire son existence dans une mémoire, dans la dimension de la transmission ; bref, de répondre à la question : d’où est-ce que je viens ? En somme, ce que vendent les fournisseurs des direct-to-consumer genetic tests, c’est la possibilité pour chacun de nouer à sa manière le personnel-subjectif au personnel-moléculaire – articulation laissée à la responsabilité individuelle du client, hors contrôle médical concernant la signification, la portée, mais aussi les limites des tests et surtout des algorithmes de traitement des données.

30On objectera qu’après tout, cette situation n’a rien d’inquiétant, qu’elle est même réjouissante dans la mesure où les citoyens semblent être devenus des « acteurs » à part entière de leur propre rapport à la santé et à la maladie. Contre ce qui a été décrit dans les années 1970 comme une « médicalisation de la société », c’est-à-dire l’élargissement du champ de compétence de la médecine à l’ensemble de la vie sociale (Pierret, 2008), la génomique personnalisée promue par les direct-to-consumer genetic tests ne ferait-elle pas valoir au contraire le droit de chacun à redevenir acteur de sa propre santé, à revendiquer son autonomie par rapport aux contraintes sociales ?

31Un tel optimisme serait un peu naïf dans la mesure où il ignorerait le contexte général de la démocratisation des tests génétiques en ligne. Rose a indiqué dans un récent article (Rose, 2013) quels sont les éléments principaux de ce contexte : en résumé, les sociétés développées contemporaines entendent avant tout promouvoir l’autonomie du citoyen-consommateur, capable de choisir pour lui-même ce qui lui convient le mieux, dans tous les secteurs de sa vie – y compris la santé. La « personnalisation » ne concerne pas seulement la médecine, elle a une signification plus générale et trouve en particulier un terrain d’élection privilégié dans le marketing. La « personnalisation » apparaît ainsi comme un mot d’ordre conforme au néolibéralisme dominant : les individus doivent pouvoir contrôler les services qui leur sont proposés dans différents domaines (santé, éducation, etc.), en faisant jouer la concurrence. Les citoyens-consommateurs sont désormais très bien informés, ils tiennent en suspicion toutes les formes d’autorité et revendiquent un droit à choisir parmi différentes offres proposées, dans tous les domaines de leur vie. Or, selon Rose toujours, ces transformations sociales vont de pair avec l’effritement de la notion de responsabilité de la société vis-à-vis des individus, au profit d’une responsabilisation des seuls individus – notamment face à leur santé. Dès lors que chacun peut connaître son profil génétique, et bénéficier des conseils des genetic counsellers sur les bons modes de vie et les bons comportements qu’il lui convient d’adopter, il n’est plus acceptable que la société paye pour les « conduites à risque » de certains. Rose craint en somme que le rapport de l’individu à sa santé et à sa maladie devienne une affaire purement privée, relevant de la responsabilité des seuls individus, désormais saturés d’informations et d’outils d’aide à la décision – la collectivité se dédouanant ainsi de toute responsabilité à l’égard de ses membres. Il est à craindre que cette individualisation du rapport à la santé et à la maladie ne se traduise par un nouveau déni de la souffrance des sujets et de leur singularité biographique (Lefève, 2006), à rebours donc de ce qui est visé au titre de la médecine personnalisée.

  • 11 Bourgain C., Darlu P. (2013), ADN superstar ou superflic ? Les citoyens face à une molécule envahis (...)

32Pour finir, une simple question posée par deux généticiens : « L’ADN a-t-il le pouvoir de nous conduire à une médecine scientifiquement personnalisée ? Cette médecine améliorerait-elle la santé et le bien-être de tous, ou ne serait-elle qu’un concept inventé par des industriels de la pharmacie en mal d’innovation ? Une médecine qui deviendrait génétique, prédictive et personnalisée, resterait-elle encore humaine et sociale11 ? » Pour le dire autrement, une médecine qui entend « personnaliser » ses diagnostics et ses thérapies sur la base d’un profil génétique ou protéomique, c’est-à-dire sans sortir du cadre épistémique molécularo-mécaniste, a-t-elle quelque chose à voir avec une médecine dont la première préoccupation est le soin dû aux individus souffrants ? Finalement, sommes-nous véritablement sortis de la tension pointée par Canguilhem dans le « colloque » du patient et du médecin ?

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Bibliographie

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Notes

1 L’evidence-based medicine (EBM) désigne la médecine fondée sur les preuves scientifiques, établies dans le cadre des essais cliniques randomisés.

2 Rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) (2013). Les enjeux scientifiques, technologiques et éthiques de la médecine personnalisée.

3 Timmermans S., Buchbinder M. (2010), « Patients-in-Waiting. Living between Sickness and Health in the Genomic Era », Journal of Health and Social Behavior, 51/4, p. 408-423.

4 Les tests génétiques présymptomatiques sont réalisés sur des individus asymptomatiques dont l’histoire familiale révèle l’existence d’un risque génétique héréditaire pour une pathologie déterminée, par exemple des mutations sur les gènes BRCA1 et BRCA2 dans certains cancers du sein. Voir Hung H. I., Carey J. C. (2012), « Presymptomatic Genetic Testing: Shifting the Emphasis from Reaction to Prevention », dans Best D. H., Swensen J. J. (dir.), « Molecular Genetics and Personalized Medicine », Molecular and Translational Medicine, New York, Humana Press, p. 131-146.

5 Rabinow P. (1996), « Artificiality and Enlightenment: From Sociobiology to Biosociality », dans Rabinow P., Essays on the Anthropology of Reason, Princeton, Princeton University Press ; tr. fr. « L’artifice et les Lumières : de la sociobiologie à la biosocialité », dans Ehrenberg A., M. Lovell A. (dir) (2001), La maladie mentale en mutation. Psychiatrie et société, Paris, Odile Jacob, p. 295-308. Republié dans la revue Politix, 90, 2010/2, p. 30.

6 L’autorité de régulation américaine, la Federal Food and Drug Administration (FDA), en donne une définition plus large, comprenant l’imagerie médicale, l’e-santé, le quantified self, la médecine régénératrice. Voir le rapport de la FDA (2013), Paving the Way for Personalized Medicine. FDA’s Role in the New Era of Medical Product Development, p. 6.

7 En dépit de l’accroissement important des coûts de la R&D pharmaceutique, le nombre de nouvelles molécules enregistrées par l’autorité de régulation aux États-Unis, la Federal Food and Drug Administration, a chuté de cinquante-six en 1996 à vingt et un en 2010.

8 Les taux de mauvaises ou de non-réponses aux médicaments sont très élevés : environ 40 % pour le diabète, la dépression, l’asthme, environ 70 % pour Alzheimer, et jusqu’à 75 % pour certains cancers (données de 2001). On estime que ces taux de non ou de mauvaises réponses à des médicaments sont dus, dans environ 50 % des cas, à des mutations génétiques. Données 2001, reprises dans le rapport de la Personal Medicine Coalition (2011), The Case for Personalized Medicine. Rapport consulté en ligne le 28 mars 2013 à l’adresse http://www.personalizedmedicinecoalition.org/sites/default/files/files/Case_for_PM_3rd_edition.pdf.

9 Adverse Drug Reaction. Les hospitalisations dues à ce phénomène représentent environ 5 % du nombre total des hospitalisations aux États-Unis et en Europe.

10  La FDA a en effet adressé un avertissement à la présidente de 23andMe, Anne Wojcicki, lui enjoignant de cesser de faire de la publicité sur les informations de portée diagnostique et thérapeutique des tests commercialisés.

11 Bourgain C., Darlu P. (2013), ADN superstar ou superflic ? Les citoyens face à une molécule envahissante, Paris, Seuil, p. 12.

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Pour citer cet article

Référence papier

Xavier Guchet, « Le patient « actionnable » de la médecine personnalisée », Socio-anthropologie, 29 | 2014, 37-51.

Référence électronique

Xavier Guchet, « Le patient « actionnable » de la médecine personnalisée », Socio-anthropologie [En ligne], 29 | 2014, mis en ligne le 30 décembre 2015, consulté le 30 mars 2017. URL : http://socio-anthropologie.revues.org/1648

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Auteur

Xavier Guchet

Xavier Guchet est maître de conférences en philosophie à l’université Paris 1 Panthéon-Sorbonne, chercheur au Centre d’étude des techniques des connaissances et des pratiques (CETCOPRA, EA 2483). Spécialisé en philosophie des techniques, auteurs de Les sens de l’évolution technique, Paris, Léo Scheer (2005), et Pour un humanisme technologique. Culture, technique et société dans la philosophie de Gilbert Simondon, Paris, PUF (2010).

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