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Entretien

Après la pandémie, le temps des réformes

Sylvie Briand, Claudine Burton-Jeangros et Mathilde Bourrier
p. 175-179

Notes de la rédaction

Entretien avec le docteur Sylvie Briand1, réalisé le 18 mars 2014 par Claudine Burton-Jeangros et Mathilde Bourrier au siège de l’Organisation mondiale de la santé, Genève.

Texte intégral

Claudine Burton-Jeangros : Comment cette médecine de surveillance s’est-elle imposée et comment expliquer qu’autant de moyens aient été alloués à la grippe A (H1N1) ?

Sylvie Briand : Dans les années 1960, on pensait que l’on en avait fini avec les maladies infectieuses. Il y avait des antibiotiques et des vaccins pour la plupart des maladies graves. Mais avec la pandémie du sida, que l’on découvre dans les années 1980, il y a eu un regain d’intérêt pour les maladies infectieuses. Il y a eu aussi, les épidémies d’Ebola et puis en 2003 la conjonction du SRAS et de H5N1 qui a fait trembler le monde. H5N1 avait déjà été repéré en 1999, mais avec l’abattage de milliers de poulets la transmission du virus avait été stoppée. En 2003, on s’est rendu compte de la réémergence de H5N1 quand on a pu stopper la transmission du SRAS. Le SRAS a fait très peur à tout le monde. Avec les déplacements aériens internationaux, on s’est rendu compte que tout peut aller très vite, en quelques semaines, plusieurs pays ont eu des cas : un nouveau virus émergent dans un monde hyperconnecté. Avec la réémergence de H5N1 et la diffusion planétaire rapide du SRAS, la plupart des pays ont donc pris la menace très au sérieux. On voit aussi la place des peurs ancestrales qui remontent, il y avait bien sûr en toile de fond, la pandémie de grippe de 1918.

En 2005, beaucoup de pays, effrayés de la possibilité d’une pandémie grippale due à H5N1 ont développé des plans de préparation à la pandémie, et dans ce cadre avaient négocié des précontrats avec des entreprises pharmaceutiques, fabricant des vaccins. Il faut savoir que les taux de mortalité liés à H5N1 peuvent atteindre 80 %. C’est une maladie très grave. Il était donc important de protéger les populations le mieux possible.

Donc dès que la pandémie a commencé en 2009, les plans nationaux ont été activés ainsi que les commandes pré-arrangées. Cependant c’était une pandémie due à un virus H1N1, différent du virus H5N1. Et au lieu de venir d’Asie comme on le prévoyait, ça venait des Amériques. Donc la plupart des plans basés sur des scénarios H5N1 se sont retrouvés caduques. De plus, il faut comprendre qu’au début de la pandémie de 2009, il n’y avait pas toutes les informations épidémiologiques nécessaires. Les premiers pays touchés en Amérique du Sud ont rapporté des épidémies très importantes. Les laboratoires étaient débordés, les hôpitaux aussi. Donc les informations dans les premières semaines laissaient présager une maladie différente de H5N1, mais assez sévère quand même.

Mathilde Bourrier : Êtes-vous désormais apaisée par rapport à la gestion critiquée de la pandémie ?

S. B. : La décision de produire le vaccin pandémique a été prise dans les premières semaines de la transmission du virus. Pour certains pays qui avaient des commandes « pré-arrangées », celles-ci ont été activées dès que la pandémie grade 6 a été annoncée en juin 2009. Cependant beaucoup de pays avaient prévu deux doses par personne à vacciner. Ces calculs étaient basés sur les études du vaccin H5N1, pour lequel deux doses étaient nécessaires pour assurer la protection. Cependant pour H1N1, on s’est aperçu, en septembre 2009, une fois que les tests de sécurité et d’efficacité ont été finalisés sur le nouveau vaccin, qu’une seule dose était nécessaire. Certains pays se sont donc retrouvés avec trop de vaccins. En fait tout le monde a voulu appliquer le principe de précaution dans les plans pandémie. Au début de la crise il y a des décisions à prendre, qui sont des décisions difficiles pour les politiques, car il faut prendre un pari sur l’avenir. Il y a des incertitudes comme le nombre de doses nécessaires.

À la suite de la gestion de cette pandémie, ce à quoi on assiste déjà et que l’on observera à l’avenir c’est que les décideurs publics vont être beaucoup plus prudents. On observe aujourd’hui que les pays s’organisent à plusieurs pour faire des commandes groupées.

C. B.-J. : Quel est l’agenda de l’Organisation mondiale de la santé aujourd’hui, notamment en matière de maladies infectieuses et de maladies non-transmissibles ?

S. B. : Il faut savoir que l’OMS est dans une profonde réforme, concernant les structures mais aussi la façon dont les priorités sont définies. Au niveau de l’organisation, six priorités de leadership ont été définies : 1) faire progresser la couverture sanitaire universelle ; 2) soutenir les objectifs du millénaire pour le développement liés à la santé ; 3) relever le défi des maladies non-transmissibles ; 4) appliquer les dispositions du règlement sanitaire international (2005) ; 5) améliorer l’accès à des produits médicaux essentiels, de grande qualité et de prix abordables ; 6) agir sur les déterminants sociaux, économiques et environnementaux de la santé. Ces priorités ont été approuvées par l’Assemblée mondiale de la santé, qui représente les états-membres. Mais les maladies infectieuses continuent de poser des problèmes majeurs de santé publique et se retrouvent de façon transversale dans tous les axes de l’OMS. Le règlement sanitaire international (RSI) par exemple est l’instrument qui va permettre de contrôler les maladies infectieuses émergentes ou ré-émergentes et de limiter leur diffusion à l’ensemble des pays.

Il y a aussi un changement important dans les modalités de collaboration internationale. De plus en plus des grandes fondations comme la Bill and Melinda Gates Foundation ou des agences opérationnelles comme l’Alliance mondiale pour la vaccination et l’immunisation (GAVI) participent à la mise en œuvre des stratégies de santé publique internationales. L’enjeu sur l’échiquier sanitaire international est de pouvoir définir le rôle et la place de chaque organisation pour que les efforts soient coordonnés et synergiques.

Il faut savoir que les bailleurs de fond travaillent de plus en plus par projet, avec un management axé sur les résultats (avec des « outcomes », des indicateurs, des « targets »). Mais à l’OMS nous avons différents types d’activités, certaines se soumettent facilement à la logique du projet d’autres sont plutôt des stratégies de développement à long terme en lien avec notre rôle « d’administration internationale », par exemple le rôle de l’OMS dans la mise en œuvre du règlement sanitaire international. Le RSI est un cadre légal adopté par les états-membre de l’OMS pour détecter et répondre au plus tôt aux urgences de santé publique de portée internationale, comme une pandémie grippale par exemple. On a aussi le Pandemic Influenza Preparedness Framework (PIPF) qui est un cadre développé après 4 ans de négociation par les 194 États-membre de l’OMS pour s’assurer du partage équitable des bénéfices liés au partage des virus grippaux. En effet, l’OMS gère depuis 1952 un réseau mondial de laboratoires qui échangent des virus circulant lors des épidémies de grippe saisonnière pour définir chaque année la meilleure composition du vaccin antigrippal. C’est ce même réseau qui a permis de définir la composition du vaccin de la grippe pandémique en 2009.

En 2007, certains pays émergents ont dit : « Ce système mondial de partage de virus dans ce réseau de laboratoire n’est pas juste. On fournit les virus qui vont rentrer dans la composition du vaccin mais quand le vaccin sera prêt, et mis sur le marché, on ne pourra pas le payer car il sera trop cher pour nous. ». Ça a pris quatre ans pour revoir ce système et définir le PIP Framework qui garantit un partage plus équitable des bénéfices, notamment l’accès au vaccin pour les pays aux ressources limitées en cas de pandémie.

On voit donc que le dialogue au niveau mondial a changé même dans le domaine de la santé publique.

On a vécu sur une idée du monde où les infections étaient au sud et les maladies non transmissibles au nord. C’est une vision simpliste et erronée. Il y a de plus en plus de maladies non-transmissibles au sud et les maladies infectieuses restent une menace partout, au nord comme au sud.

C. B.-J. : Comment fonctionne actuellement le règlement sanitaire international ?

S. B. : La surveillance des maladies infectieuses est quelque chose d’important dans le règlement. Cependant le RSI couvre aussi les risques nucléaires et chimiques. Les pays ont l’obligation de notifier les cas suspects dans les vingt-quatre heures. L’OMS évalue le risque de diffusion internationale avec le pays concerné. En fonction de l’évaluation du risque, il est décidé si et comment les informations seront diffusées. Car une déclaration de maladie infectieuse peut avoir des conséquences sur le tourisme ou les échanges économiques de ce pays. On essaie de minimiser l’impact en termes de santé mais aussi l’impact économique et social. Mais aujourd’hui, on voit qu’avec les réseaux sociaux et pour peu qu’il y ait un groupe de morts incluant des gens jeunes, il est très difficile de cacher les informations, cela fait le buzz immédiatement. La dissémination des rumeurs va plus vite. On doit donc aller de plus en plus vite pour vérifier ces rumeurs et évaluer les risques.

En fait, on découvre de plus en plus de nouvelles maladies comme l’année dernière le MERs coronavirus. C’est lié à une amélioration des technologies diagnostiques mais aussi au changement de mode de vie ou des relations entre l’homme et son environnement. Le problème c’est de faire une bonne évaluation du risque et de prédire comment les choses vont évoluer, est-ce que cette nouvelle maladie va se répandre ou non ? C’est très difficile en fait car ce sont des phénomènes complexes où interviennent beaucoup de facteurs. On ne fait pas de la météo, on a plus d’inconnues.

Aujourd’hui, pour définir les différents rôles de l’OMS, je classe les pays en trois catégories. La première concerne les pays qui disposent de leur propre expertise. Ils attendent de l’OMS un rôle d’arbitre sur les problèmes de santé au plan international ou de facilitateur des discussions internationales par exemple pour la négociation des accords comme le PIPF ou le RSI. La seconde catégorie comprend les pays en développement qui attendent en plus du rôle précédent des normes et des standards de notre part, mais aussi de l’expertise par exemple lorsqu’ils sont confrontés à des maladies émergentes, comme Ebola. On apporte aussi un soutien direct pour développer des projets et faire le relais avec les bailleurs de fonds, comme les fondations en santé globale mentionnées précédemment, pour le financement des activités si nécessaire. Et puis la troisième catégorie concerne les pays émergents, qui ont les moyens financiers mais pas nécessairement toute l’expertise technique sur place. Du coup notre rôle est d’aider au transfert de technologies ou de compétences comme avec le Global Action Plan to Access Influenza Vaccine. En aidant le transfert technologique, on les aide à mettre en place leur propre production de vaccin.

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Notes

1  Director, Pandemic and Epidemic Disease Department (PED), Health Security and Environment Cluster (HSE).

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Pour citer cet article

Référence papier

Sylvie Briand, Claudine Burton-Jeangros et Mathilde Bourrier, « Après la pandémie, le temps des réformes », Socio-anthropologie, 29 | 2014, 175-179.

Référence électronique

Sylvie Briand, Claudine Burton-Jeangros et Mathilde Bourrier, « Après la pandémie, le temps des réformes », Socio-anthropologie [En ligne], 29 | 2014, mis en ligne le 04 janvier 2016, consulté le 26 mars 2017. URL : http://socio-anthropologie.revues.org/1734

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Auteurs

Sylvie Briand

Dr Sylvie Briand est directrice du Pandemic and Epidemic Disease Department à l’Organisation Mondiale de la Santé, après avoir dirigé à partir d’avril 2009 le département de lutte contre la grippe (Global Influenza Programme). Elle est médecin et spécialiste en santé publique et en épidémiologie. Elle est également titulaire d’un Diplôme d’études Approfondies en sociologie. Spécialiste des maladies épidémiques, en particulier le choléra, la fièvre jaune et la maladie de Marburg, elle a été responsable de projets de coopération pour de nombreux bailleurs de fonds internationaux (Commission européenne, la Coopération Française, la Banque Mondiale et l’OMS). Avant de rejoindre l’OMS en 2001, en tant que responsable du programme sur la fièvre jaune, puis en tant que responsable de l’équipe « Disease Assessment Monitoring and Control » au sein du Global Influenza Programme, Sylvie Briand a longtemps vécu et travaillé en équateur et au Pérou.

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