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Vingt ans de développement de l’anthropologie médicale en France

Bernard Hours

Texte intégral

Des approches

1Au début des années 80, l’ethnomédecine occupait une large part du champ de l’anthropologie médicale en décrivant les pratiques diverses observées lors des travaux de terrain des ethnologues. Cette approche se penchait sur de grands systèmes médicaux (p.ex., les médecines indiennes ou chinoises), identifiant les corpus de connaissance, les logiques culturelles, les pratiques médicales et leurs effets. Hors des grandes traditions médicales écrites, elle abordait les pratiques culturelles locales liées au traitement de la maladie, à partir de nombreux matériaux ethnographiques produits par des générations de chercheurs et la description monographique de groupes circonscrits (tribus, ethnies...). Les ressources thérapeutiques locales étaient minutieusement notées, en particulier l’usage des substances naturelles. La notion de “ médecine traditionnelle ” était appliquée sans distinction à tout ce qui n’ était pas biomédical en termes occidentaux. L’ethnologie gérait “ la tradition ”. Le caractère un peu réducteur de ces dichotomies s’est estompé par la suite, dès lors que la diversité des conduites des malades a obligé d’admettre que les recours à un système médical ne sont pas exclusifs, qu’on observe des syncrétismes, et que les malades ne mettent pas en scène des conduites pré-déterminées par un bagage cognitif univoque et homogène.

2L’approche de l’ethnomédecine se caractérise par des présupposés culturalistes propres à l’ethnographie des années 60. Ce sont les pratiques culturelles qui constituent les matériaux de base : rites thérapeutiques, usages du corps, pharmacopée. Comme l’indique son nom, l’ethnomédecine nous parle de “ médecines ethniques ” suivant une conception matérialiste du corps. Son goût pour les substances naturelles (plantes médicinales) souligne son caractère naturaliste affirmé. La Société d’ethnomédecine se réunissait au Muséum d’histoire naturelle, tout comme le séminaire du même nom.

3La présentation de tous ces matériaux exotiques, assez souvent sans questionnement central, fut un vivier riche, désordonné et irremplaçable. En effet, après la collecte des données, analogue à la quête du botaniste, s’impose la nécessité de classer, de penser un système, puis de chercher des structures. Plusieurs travaux d’ethno-médecine ont avancé dans cette voie, tout comme beaucoup de ces matériaux n’ont subi qu’un traitement culturaliste et différentialiste, coiffé d’un relativisme culturel sommaire, coincé dans la description ethnographique parfois anecdotique faute d’interprétations anthropologiques générales.

4La tradition de l’ethnomédecine demeure présente aujourd’hui dans des pays où le questionnement anthropologique a longtemps été peu développé (Allemagne, Italie). En France, un nombre de thèses non négligeable souligne la permanence de cette approche dont les limites n’excluent pas l’importance. Les travaux dits d’anthropologie du corps s’inscrivent dans cette perspective, quitte à la dépasser pour certains d’entre eux. L’inscription académique de cette approche est vivace, quand bien même sa portée théorique est limitée.

5L’anthropologie de la maladie nait au début des années 80, à la suite des travaux fondateurs d’A. Zempleni et M. Augé. A l’inverse de l’ethnomédecine orientée sur les pratiques, elle se penche sur les logiques symboliques et les logiques sociales des représentations dans les systèmes cognitifs de la maladie. Fondamentalement sociologique et non plus naturaliste, ni médicale, elle présente les rouages de l’efficacité symbolique et thérapeutique de processus sociaux tels que la sorcellerie. Abandonnant les substances et la pharmacopée, elle traite des symboles qui rendent malade ou tuent, aussi bien que des logiques thérapeutiques qui transforment des pratiques exotiques en rites du guérison. L’ouvrage de M. Augé et Cl. Herzlich : Le sens du mal, est l’un des modèles du genre. Le corps, les substances sont largement absents. C’est la société qui tue ou guérit avec ses normes, leur transgression, et ses dispositifs de remise en ordre symbolique qui constituent la guérison par excellence.

6L’anthropologie de la maladie aborde essentiellement la dimension sociale de la maladie, qui n’est pas considérée comme un phénomène sui generis comme une médecine, mais comme l’occurrence d’un événement pathologique de désordre dans l’ordre social. C’est une démarche fondamentalement métaphorique qui est mise en oeuvre, c’est-à-dire une analyse des causes du mal cherchées non du côté de la matière et du corps, mais du côté du lien social noué ou défait qui protège ou provoque la maladie. Jusqu’en 1995 environ, l’anthropologie de la maladie a joui d’une position très favorable dans la recherche. De nombreux travaux ont été publiés, d’un intérêt dégressif dès lors que l’intérêt scientifique de ce regard était de moins en moins à prouver. Comme pour toute approche qui fait école à partir d’un cadre théorique bien établi, le risque d’une rhétorique répétitive est apparu chez les étudiants, tandis que les maîtres se tournaient vers d’autres objets.

7L’apport incontestable, mais très franco-français, de l’anthropologie de la maladie consiste à un retour fécond à des problématiques sociologiquement fondées, dans un cadre théorique clairement anthropologique qui a renforcé la maîtrise de la discipline et de l’objet maladie.

8Instrument de dépassement d’un culturalisme fragile et ethnicisant abusivement les réalités sociales, l’anthropologie de la maladie a contribué à élargir et à approfondir la connaissance des processus sociaux de gestion de la maladie, en totale indépendance, voire indifférence, à l’égard de la médecine des symptômes. Ceci constitue un indéniable progrès. Approche non folklorisante, l’anthropologie de la maladie affirme une pertinence générale qui souligne non plus des différences de pratiques culturelles mais l’unité d’un sens, observable aussi bien au Nord qu’au Sud. C’est à ce titre une anthropologie profondément humaniste dont la principale limite résulte de l’absence d’application. En effet, les institutions de gestion de la maladie sont assez perplexes devant des résultats portant sur un sens abstrait, et elles ont tendance à préférer des gadgets culturalistes qui ont le mérite apparent, et peut-être illusoire, d’être applicables. Oeuvre de connaissance plutôt que commentaire sur le réel, l’anthropologie de la maladie pèche par sa nature académique, taxée par certains d’élitisme.

9Les “ anthropologues de la maladie ” ont longtemps refusé l’emploi du vocable d’anthropologie médicale. Depuis le début des années 90, celui-ci s’est imposé, en provenance des pays anglo-saxons où le débat porte moins sur le sens de la maladie, une “ exception française ”, que sur le comportement des malades et la gestion sociale des malades, suivant une tradition behavioriste américaine bien établie. Au-delà des deux approches les plus notables mentionnées, l’anthropologie médicale en France se développe entre ces deux “ traditions ” et avec elles. On assiste à des travaux mêlant les deux courants, ou à un retour vers des pratiques ethnographiques classiques qui cachent mal une certaine indigence théorique, après une décennie féconde d’anthropologie de la maladie, désormais échue. Accepté par tous car socialement clair, le terme d’anthropologie médicale, tout en s’inscrivant dans les institutions, dont l’université, élargit le champ à des questionnements, comme une spécialité plurielle et ambiguë. Ce que l’anthropologie médicale paraît perdre en profondeur, elle le gagne en surface, suivant un phénomène bien connu.

Anciens et nouveaux objets de l’anthropologie médicale

10La maladie, son étiologie, les moyens de la soigner constituent l’objet principal dans la tradition anthropologique française. A ce thème central, il faut ajouter le corps, les diverses formes de cures et les rites thérapeutiques.

11Suivant les approches mentionnées, la maladie est envisagée plus ou moins comme un fait culturel ou comme un processus social. Qu’il s’agisse des pratiques de telle “ tribu ”, ou des représentations de la maladie chez telle “ ethnie ”, les objets traditionnels se définissent justement par leur caractère d’une forte distance à l’égard de la biomédecine “ moderne ”.

12Cette dichotomie sommaire entre tradition et modernité n’est plus praticable aujourd’hui où les médicaments allopathiques ont atteint les moindre recoins de la planète. Au début des années 90, il a fallu que les ethnologues reconnaissent le caractère multiple des itinéraires thérapeutiques, les phénomènes de syncrétisme thérapeutique, les expectatives et frustrations liées à la fréquentation des structures hospitalières. L’évidence du pluralisme médical, en s’imposant, a autorisé l’accès à de nouveaux objets pour une anthropologie médicale plus ouverte sur le monde contempo­rain.

13La recherche sur les itinéraires thérapeutiques ont permis d’étendre l’investigation aux pratiques réelles face à des offres de soins multiples, non nécessairement concurrentielles ou alternatives. Cette ouverture repose sur l’émergence des acteurs sociaux dans un paysage auparavant banalisé par des pratiques culturelles ou des logiques cognitives, dont les acteurs n’étaient pensés que comme des dépositaires de savoirs ou de représentations. Le malade, ses proches, l’infirmier, le médecin, délimitent un champ social qui est désormais exploré, à côté des dispositifs cognitifs.

14Il faut signaler l’importance relative de l’émergence du sida pour l’anthropologie médicale. Cette maladie pour laquelle aucun traitement définitif n’existe à ce jour, par l’importance que prenait la prévention et l’échelle extrême des risques de transmission, a mis au premier plan les stratégies institutionnelles et les conduites des acteurs. Des financements importants ont été attribués pour des recherches en sciences sociales, à l’intérieur desquelles toutes les disciplines n’ont pas donné satisfaction au même degré. L’anthropologie médicale a été jugée un peu passéiste par les bailleurs de fond, mais de jeunes chercheurs innovants sont apparus. L’étude des itinéraires thérapeutiques des malades atteints du VIH a élargi et renforcé les recherches  sur les interactions entre les acteurs et les institutions dans le cadre des systèmes de santé. Ce questionnement, antérieurement sociologique, a gagné en richesse grâce à l’apport des méthodes d’enquêtes des anthropologues (entretiens répétés, suivis de malades, biographies). Par sa dimension épidémiologique, l’épidémie de sida a permis de lier entre elles les recherches sur les causes du malheur (pourquoi moi ?), sur les stratégies préventives, sur les représentations de la vie et de la mort, sur la capacité et le fonctionnement des structures de soins. L’anthropologie médicale y a gagné en pertinence et en ouver­ture.

15Un autre contexte a favorisé le développement de l’anthropologie médicale, c’est celui, qui est plus ancien, de “ la participation ”. Ce slogan de la politique des soins de santé primaires des années 80 soulignait la nécessité de stratégies “ culturellement acceptables ” (OMS 1978), et d’une prise en charge des soins par la population. Le relatif échec de cette stratégie n’élimine pas le développement de l’anthropologie médicale qui y est lié. De nombreuses recherches ont été menées, qui ont peut-être alimentées la phraséologie un peu démagogique des décideurs, mais aussi la réflexion des anthropologues sur les acteurs, leurs mobiles, leurs places, leurs stratégies.

De la maladie aux systèmes de santé

16L’époque où médecins et anthropologues débattaient de la validité respective de leurs discours au nom de la science pour les uns et de la culture pour les autres est dépassée. La production française s’est diversifiée et s’est un peu rapprochée des courants anglo-américains pour lesquels la recherche est largement tributaire des problèmes médico-sociaux, le regard anthropologique étant laminé par l’application et le besoin de trouver des ressources dans des pays quasiment dépourvus de recherche publique, au moins en sciences sociales. Les systèmes de santé, d’abord dans les pays dits en développement, puis désormais partout, sont confrontés à une crise économique, sociale, et à une perte de confiance. Les capacités de la science médicale et les progrès technologiques sont bloqués par des contraintes de coûts, d’accès aux soins, de pratiques des malades. La santé pour tous, si elle reste un beau projet, se présente aussi comme un fantasme occidental réservé aux nantis. Les stratégies sanitaires mises en oeuvre dans les pays du Sud (santé communautaire, soins de santé primaires, initiative de Bamako, recouvrement des coûts...) ont stimulé de nombreuses recherches anthropologiques de terrain sur les acteurs engagés, leurs stratégies, les rapports entre ces acteurs, la défaillance fréquente des Etats. La volonté de prendre en compte tous les facteurs de blocage ou de résistance aux politiques engagées a ouvert aux anthropologues de terrain des collaborations concrètes et non plus théoriques. Les évaluations de projets de santé par la Banque mondiale ou l’Union européenne font de plus en plus appel à des compétences anthropologiques. Si l’anthropologue demeure souvent un alibi dans l’application et l’évaluation, cette situation pourrait évoluer favorablement si les problèmes d’identité des uns et des autres étaient surmontés. A la lumière des avancées réalisées depuis vingt ans, il s’agit d’une perspective crédible.

17Tandis que les systèmes d’assurance maladie sont en difficulté en Europe, dans les pays du Sud les utilisateurs sont invités à s’organiser en association ou en mutuelles pour prendre en charge des systèmes de soins hérités des subventions coloniales puis néocoloniales. L’anthropologie médicale, dans un contexte où l’équité dans l’accès et la qualité des soins font problème, est en mesure de produire des connaissances susceptibles de dépasser l’univers gestionnaire. Le pluralisme médical, la disponibilité très généralisée des médicaments, la part croissante des ressources privées transforment les systèmes de santé, hier lieu de fréquentation, en lieux de choix qualitatifs et de préférences que l’anthropologie médicale est apte à analyser, tant au Sud qu’au Nord.

Enjeux

18L’anthropologie médicale s’est heurtée dans les années 80 à la volonté de l’establishment médical tropical qui y voyait une concurrence à son monopole du discours sur la maladie. Ces débats sont heureusement clos, les jeunes générations de médecins, plus modestes et moins statutaires, ayant compris l’intérêt du regard anthropologique sur la santé et la maladie. Des enseignements, non plus épisodiques, en forme d’alibis culturels, mais intégrés à la faculté de médecine voient le jour. La prévention du sida a accéléré de tels mouvements car elle a des répercussions sociales autant que médicales.

19L’application de l’anthropologie constitue un enjeu actuel important. La dialectique entre une anthropologie médicale universitaire produisant des thèses et une anthropologie médicale appliquée participant à la réflexion sur la prise en charge des malades est difficile et complexe. La principale revue, Social Sciences and Medicine, illustre les dangers d’un risque de dérive “ d’épidémi-ologie sociale ”, où l’anthropologie n’est qu’un instrument de manage­ment.

20Pour sa part, la revue française Sciences sociales et santé accorde une place, limitée mais régulière, à des articles d’anthropologie. La réflexion sur les conditions intellectuelles de l’application en anthropologie médicale est encore insuffisante, mais une association d’anthropologie médicale comme l’AMADES (Anthropologie médicale appliquée au développement et à la santé), en favorise le développement. Enfin, les conditions socio-économiques de l’emploi des chercheurs, c’est-à-dire la rareté des postes, poussent vers une anthropologie plus engagée dans les institutions, mais potentiellement moins riche au plan scientifique, suivant le modèle anglo-saxon.

21La tension entre une “ épidémiologie sociale ”, qui tente de quantifier des données anthropologiques fondamentalement qualitatives, et une exigence anthropologique destinée, à interpréter le sens des conduites dans le champ de la santé, est par nature féconde si elle est bien maîtrisée. L’avenir de l’anthropologie médicale consiste probablement à trouver le “ bon usage ” de l’anthropologie dans la santé publique, à sortir sans les négliger de la maladie et de la guérison pour se pencher sur la santé qui est un processus social et biologique, sans tomber dans une soumission à “ la santé parfaite ” qui est une idéologie ou un fantasme occidental justiciable aussi d’analyses anthropologiques, sociales et politiques.

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Bibliographie

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Pour citer cet article

Référence électronique

Bernard Hours, « Vingt ans de développement de l’anthropologie médicale en France », Socio-anthropologie [En ligne], 5 | 1999, mis en ligne le 15 janvier 2003, consulté le 25 septembre 2017. URL : http://socio-anthropologie.revues.org/50 ; DOI : 10.4000/socio-anthropologie.50

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